Cristiane Alves de Oliveira
Laudelino Marques Lopes

Infecções durante a gestação não são infrequentes. Dependendo do tipo e época de acometimento algumas podem gerar complicações graves, afetando o binômio  materno-fetal.

O pré-natal é um exemplo clássico de prevenção. O rastreamento durante este período é a chave para identificação de gestantes com risco de transmissão vertical de infecções (ou seja, de mãe para filho). A maioria das  infecções na gestação são insidiosas e  apresentam pouco ou nenhum sintoma.

As infecções do feto e do recém nascido podem ser adquiridas durante a gestação (sendo neste caso chamadas de infecções congênitas), ou pelo contato com secreções vaginais e sangue contaminados durante o parto (chamadas de infecções  intraparto), ou ainda no período pós-parto, principalmente, através da amamentação ou por contaminação externa.

 Várias infecções têm o potencial de acometer o feto. O diagnóstico oportuno e preciso é a arma que devemos viabilizar para reduzir a morbidade e mortalidade fetal e perinatal oriundas de determinadas  infecções.

Vejamos um exemplo a ser aplicado ANTES DA MATERNIDADE: a Síndrome da Rubéola Congênita -  pode resultar em óbito fetal, abortamento, surdez, catarata, retardo mental, entre outras alterações no feto. É uma doença que é totalmente passível de prevenção, lançando mão da vacinação ANTES da gravidez.

Vejamos agora  um exemplo de prevenção a ser utilizado DURANTE A GRAVIDEZ. A infecção pela bactéria chamada de estreptococo do grupo B, responsável por complicações sérias, com pneumonia  e infecções generalizadas no recém-nascido. Este tipo de infecção , pode ser prevenida com o rastreamento da bactéria ( cultura de material vaginal) e se necessário  administração de antibiótico para a mãe no momento do parto.

Da mesma forma, várias infecções, quando diagnosticadas e tratadas corretamente, não acometerão o feto. As infecções que podem causar dano fetal ou no neonato são listadas na TABELA  1.

Não existe nenhum procedimento universal de triagem para pesquisar todas as infecções e são necessários diferentes esquemas diagnósticos para cada uma delas.

A seguir falaremos sobre o rastreamento das principais infecções que podem acometer mãe e feto e da profilaxia recomendada para cada uma delas.

•  Rubéola
  
  Entre 70 a 85% dos adultos possuem anticorpos contra o vírus da rubéola. A maioria das gestantes já foi infectada previamente, possuindo proteção contra essa infecção.
  
  É fundamental conhecer o estado sorológico da gestante, sendo que é necessária a comprovação laboratorial da presença de anticorpos anti-rubéola (IgG), mesmo que a paciente refira história de ter tido rubéola anteriormente ou refira ter sido vacinada. O diagnóstico de rubéola jamais pode ser apenas clínico, pois várias viroses cursam com clínica semelhante.(sinais e sintomas que se confundem com facilidade). A profilaxia da síndrome da rubéola congênita é feita com a vacinação anti-rubéola em meninas e adolescentes. Caso esta seja feita em mulheres na fase reprodutiva, recomenda-se evitar a gestação por um período de três meses após a sua administração, pelo risco potencial de acometimento fetal em função da vacina. A vacina anti-rubéola NÃO pode ser usada na gestação.
  
  Uma vez que a gestante tenha a rubéola durante a gestação, não há tratamento específico para a mesma.
  
  Em mulheres susceptíveis a infecção, ou seja, que não tenham anticorpos anti-rubéola, e encontram-se grávidas, recomenda-se evitar ambientes fechados, com muitas crianças, assim como o contato com pessoas com suspeita de estar com a infecção. É impossível fazer uma prevenção completa durante a gestação, nos casos de gestantes que não tenham sido vacinadas anteriormente e não apresentem defesas adquiridas ( IgG positivo, com titulação satisfatória para imunidade).
  
• Varicela (Catapora)    
  
  A varicela (catapora) é doença muito contagiosa, quando ocorre na gestação. O vírus causador da varicela passa a placenta com facilidade e pode acometer o feto. A varicela neonatal é muito grave, principalmente nas crianças que as mães tiveram a infecção 5 dias antes do parto ou  no puerpério, tendo alta taxa de mortalidade (até 35%).
  
  Não é recomendado o rastreamento da varicela no pré-natal. O seu diagnóstico é geralmente clínico.
  
  Recomenda-se, como profilaxia, a aplicação de imunoglobulina antivaricela em gestantes que não tiveram varicela previamente  que foram expostas a um paciente com a infecção, no máximo até 96 horas do contato.
  
  A vacina antivaricela é contra-indicada na gravidez.
  
  A imunoglobulina antivaricela deverá também ser administrada ao neonato cuja mãe teve varicela 5 dias antes do parto ou  até 48 horas pós-parto.
  
  
•  Infecção pelo vírus HIV
  
  É recomendada a realização de teste anti-HIV com aconselhamento e consentimento para TODAS as gestantes na primeira consulta de pré-natal, havendo necessidade da realização de pelo menos uma sorologia durante a gestação. A repetição da sorologia para HIV ao longo da gestação ou na admissão para o parto, deverá ser considerada em gestantes com exposição constante ao risco de aquisição do HIV(Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV – Ministério da Saúde, 2004).
  
  A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV ocorre durante o trabalho de parto e parto (65%), o restante (35%) ocorre intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação e através do aleitamento materno.
  
  O aleitamento materno, no caso de mães infectadas pelo HIV, representa risco adicional de transmissão para o recém-nato de 7 a 22%.
  A transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 20%.
  
  A despeito de não contarmos com rogas efetivas para a erradicação e tratamento da mãe infectada, o rastreamento, acompanhamento e tratamento adequado de mães soropositivos nos permite resultados excelentes com o recém-nascido. O uso de agentes anti-retrovirais durante a gestação em mães infectadas associado com a cesariana eletiva confere uma redução na taxa de transmissão para o recém-nascido extremamente baixa ( de zero a 2%).
  
  
• Hepatite B e C   
  
  Recomenda-se no pré-natal a triagem para vírus B da hepatite (HBV). As gestantes  com diagnóstico de hepatite B , apresentam risco de transmissão desta infecção para o feto. As taxas de transmissão vertical variam entre 70 a 100% nas pacientes consideradas de maior risco (quando há diagnóstico de replicação viral) e < 10% nas demais pacientes (de baixo risco). Os recém nascidos de gestantes com hepatite B aguda ou crônica devem receber esquema de vacinação contra o HBV e imunoglobulina nas primeiras 12 horas após o nascimento, havendo com essa estratégia uma redução de mais de 90% da transmissão vertical, com índice de cronicidade inferior a 5%. Não há dados na literatura que recomendem, baseados em evidência científica, o tratamento na gestação.
  
  A transmissão vertical do vírus C da hepatite pode ocorrer na gestação, havendo discordância na literatura das taxas de transmissão vertical do mesmo (1-45%). Não há tratamento ou profilaxia considerados como efetivos para gestante e recém-nato. A triagem sorológica para HCV não é usada como rotina por alguns autores, sendo muitos vezes indicada a triagem direcionada para situações de risco, como: usuárias de drogas, pacientes HIV positivas ou com doença sexualmente transmissível -DST, transfundidas ou comunicantes de portadores da infecção.
  
  
• Citomegalovirose  
  
  Cerca de 50% das mulheres em idade reprodutiva ainda são susceptíveis a essa infecção e estão sob risco de adquirir infecção primária pelo CMV na gestação, a qual ocorre em 1% das gestantes. Quando adquirida na gestação pode causar lesão fetal. A transmissão vertical ocorre em 30-40% das gestantes com infecção aguda na gestação. No entanto, a prevalência de infecção congênita é baixa e varia entre 0,2 a 2,2% de nascidos vivos. Menos de 10% dos recém-nascidos infectados são sintomáticos A maioria dos neonatos assintomáticos ao nascimento terá desenvolvimento normal, mas cerca de 10% poderão ter  seqüelas neurológicas tardias.
  
  Não há tratamento seguro e efetivo disponível para prevenir a transmissão da mãe para o feto.
  
  Como a maioria das infecções maternas são assintomáticas, têm sido propostas as triagens no pré-natal para essas infecções, mas a ausência de tratamento disponível para esta doença torna questionável a triagem de rotina desta infecção no pré-natal.  
  
   
•  Parvovirose
  
  É uma virose relativamente comum. Aproximadamente 50% das gestantes têm sorologia positiva para o parvovírus B19, evidenciando proteção contra esta infecção. Quando a infecção ocorre na gestação, a taxa de transmissão vertical é em torno de 33%.
  
  Embora a maioria das infecções por parvovírus B19 não resulte em complicação materno-fetal, há casos graves descritos, como óbito fetal e hidropisia fetal não-imune (quadro de edema generalizado do feto). O feto parece ser vulnerável a esta infecção particularmente  entre 16 e 28 semanas de gestação.
  
  A pesquisa desta infecção está indicada nos casos de suspeita clínica (derrames pleurais, edema fetal, alterações de volume do líquido amniótico).
  
  Não há tratamento para a gestante e não há vacina disponível para esta doença. O tratamento do feto com hidropisia é possível, acarretando em redução da morbidade e mortalidade fetal.
  
  A imunização passiva, com imunoglobulina deverá ser considerada quando uma gestante susceptível for exposta a um paciente com esta infecção.
  
  
• Herpes simples
  
  O maior risco de transmissão do vírus do herpes para o feto  é maior quando a infecção ocorre pela primeira vez durante a gestação ( surto primário), e estima-se que cerca de 30 a  50% dos fetos possam ser afetados. Nos casos onde a mãe já é portadora crônica da doença e teve uma recorrência ( reaparecimento) a probabilidade de acometimento fetal é bem menor (cerca de 1 a 4%). A infecção fetal pode acarretar em abortamento e comprometimento do Sistema Nervoso Central, prematuridade, entre outras complicações. A sorologia é o método diagnóstico mais utilizado atualmente.
  
  O uso de preservativos é o método mais eficaz de prevenção do herpes genital.
  
  Caso haja lesões visíveis na região perineal próximo a data provável, o parto cesariano está indicado.
  
  Há tratamento para o surto primário e a recidivas, sendo o mesmo realizado com aciclovir.  
                       
       
• Sífilis    
  
  A sífilis é uma doença sexualmente transmissível. Infelizmente está havendo um recrudescimento desta doença nos últimos 15 anos. Estima-se que 3,5 a 45% das gestantes brasileiras tenham sífilis.
  
  O risco de transmissão fetal  é de cerca de 70 a 100% nas mulheres com sífilis primária. Na fase de sífilis latente essa transmissão varia entre 6 a 40%.
  A sífilis materna não tratada pode acarretar em grave acometimento fetal, incluindo abortamento e óbito fetal.
  
  Todas as gestantes devem ser rastreadas no pré-natal para esta infecção, com a realização de teste chamado de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) no 1º, 2º e 3º trimestres.
  
  É uma doença absolutamente tratável. O tratamento correto da gestante com diagnóstico de sífilis com penicilina, previne a infecção fetal. O tratamento do parceiro é imprescindível para que a gestante seja considerada como corretamente tratada.   
  
                               
• Infecção pelo Estreptococo do grupo B
  
  O estreptococo do grupo B coloniza o trato genito-urinário de cerca de 10-40% das gestantes, sendo importante causa de infecções neonatal (de pneumonias graves a infecções generalizadas sepse neonatal).
  
  A cultura dessa bactéria nas regiões de vagina e perianal é o método  mais comumente utilizado para pesquisa da colonização por essa bactéria. Devendo ser realizado no final da gestação (em torno da 35ª semana).
  
  A utilização de antibiótico no deflagrar do trabalho de parto ou no intraparto reduz significativamente a infecção neonatal e é recomendada para as gestantes com resultado positivo na cultura para esta bactéria e naquelas gestantes com fator de risco para infecção perinatal pelo estreptococo do grupo B, como: trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas amnióticas há mais de 12 horas antes do parto, febre materna durante o parto ou teste de urina (cultura de urina) mostrando a presença desta bactéria realizado durante a gestação. 
      
• Toxoplasmose
  
  A toxoplasmose é uma infecção congênita comum no nosso meio. É uma doença que pode ser evitada com o diagnóstico e tratamentos adequados da gestante. Cerca de 70% dos adultos já tiveram infecção prévia pelo toxoplasma. A transmissão para o feto varia com a idade gestacional em que a infecção foi adquirida. A transmissão no início da gestação é menos comum, variando de 10-25% no 1º trimestre; chegando  até 60-65% no 3º trimestre de gestação. A infecção fetal que ocorre no primeiro trimestre tem repercussões fetais mais graves.
  
  O diagnóstico é feito por sorologia, idealmente solicitado na primeira consulta de pré-natal, devendo o teste ser repetido nos trimestres seguintes caso a sorologia seja negativa inicialmente.
  
  Nas pacientes susceptíveis à doença recomenda-se, para prevenir a infecção materna pelo toxoplasma as seguintes medidas:
  • Comer apenas carne bem cozida,
  • Lavar bem frutas e verduras,
  • Usar luvas para manipular carnes cruas,
  • Evitar contato com gatos,
  • Evitar mexer em terra,
  • Lavar bem as mãos antes das refeições.

O tratamento adequado da mãe e do feto, caso seja identificada a infecção fetal, previne as complicações fetais geradas por esta infecção.

Referências Bibliográficas:

•  Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Ministério da Saúde,    Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS, Série Manuais número 46, 2004.
• Nogueira S.A., Reis M.A.B., Lambert J.S. Manual para diagnóstico e tratamento de infecções na gravidez, 2000.