Cristiane Alves de Oliveira 
Laudelino Marques Lopes

É importante diferenciar a RPM pré-termo em: RPM pré-termo pré-viabilidade fetal, que ocorre antes de 23 semanas; RPM pré-termo (“remote from term”), entre 23 e 32 semanas; e RPM pré-termo (“near term”), entre 32 e 36 semanas de gestação.

A ruptura prematura de membranas (RPM) pré-termo ocorre em aproximadamente 2-3% das gestações, sendo responsável por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros. Devido a sua associação com o parto prematuro (decorrente do curto período de latência), infecção perinatal e compressão funicular pela oligodramnia, a ruptura prematura de membranas pré-termo é uma importante causa de morbimortalidade perinatal.

A recorrência de RPM pré-termo varia com a literatura entre 13 e 32%.

A fisiopatologia da RPM é multifatorial, sendo em muitos casos desconhecida. São descritos como fatores associados: baixo nível sócio-econômico, tabagismo, doenças sexualmente transmissíveis, conização de colo uterino, parto prematuro prévio, trabalho de parto prematuro e sangramento vaginal na gestação atual, sobre-distensão uterina (gestação gemelar, polidramnia), amniocentese, circlagem cervical.

A presença de encurtamento do colo uterino (colo menor que 25-30 mm em ultra-sonografia transvaginal) foi associada com maior risco de RPM pré-termo tanto em multíparas quanto em nulíparas, no entanto, não há evidência científica para o uso rotineiro da avaliação do tamanho do colo uterino, sendo necessários mais estudos para avaliar o impacto desta conduta sobre a melhora da saúde materno-fetal.

A prematuridade é o principal fator relacionado ao aumento da morbimortalidade perinatal na RPM pré-termo já que o parto ocorre em até sete dias em mais de 80% das pacientes com PRM pré-termo.

As complicações associadas a RPM incluem:

• Infecções maternas, fetais e neonatais;
• Trabalho de parto e parto prematuros;
• Hipoxia e asfixia fetal decorrente da compressão funicular ou da presença de DPP associado;
• Aumento de cesariana;
• Síndrome de deformação fetal (CIR, malformação devido à compressão da face e membros pela oligodramnia e, principalmente, hipoplasia pulmonar).

A gravidade das complicações da RPM pré-termo está inversamente relacionada com a idade gestacional (IG) em que a mesma ocorre. Em pacientes com amniorrexe entre 23 e 32 semanas de gestação há melhora importante da sobrevida perinatal a cada semana de aumento da IG. (Gráfico 1)

gráfico 1

GRÁFICO 1 – morbidade crônica pela idade gestacional entre nativivos. Resultados de 8.523 partos, 1992-1998, Shelby Country, Tennessee.

Mercer, Treatment of Preterm PROM, Obstet Gynecol 2003.

Em estudo prospectivo que avaliou 8523 partos consecutivos ocorridos em 6 hospitais de Tennessee, entre 1997 e 1998, dentre os casos que não evoluíram para óbito fetal, a Síndrome de Angústia Respiratória (SAR) foi a morbidade aguda mais comum ao nascimento em qualquer IG. A hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante foram raras quando o parto ocorreu após 32 semanas e a ocorrência de sepse diminuiu a cada semana ganha entre 27 e 30 semanas de gestação. (Gráfico 2)

Embora a incidência de corioamnionite subclínica nas gestantes com RPM pré-termo possivelmente esteja em torno de 30%, as complicações infecciosas maternas graves são raras, caso o tratamento correto seja prontamente iniciado. O descolamento prematuro de placenta (DPP) ocorre em 4-7% das gestantes com a RPM pré-termo.

A avaliação da paciente com suspeita de amniorrexe deve incluir:

• Confirmação do diagnóstico;
• Determinação da idade gestacional;
• Avaliação da presença de infecção materna e/ou fetal e de trabalho de parto;
• Avaliação do bem-estar fetal.

O diagnóstico de amniorrexe é essencialmente clínico, sendo visualizada saída de líquido amniótico através do orifício externo do colo pelo exame especular em 90% dos casos. Em caso de dúvida, a demonstração de alcalinização do pH vaginal em papel de nitrazina é sugestiva, embora não-conclusiva, de amniorrexe (devido à ocorrência de resultados falso-positivos em contaminação por sêmen e sangue ou presença de vaginose bacteriana e anti-sépticos alcalinos na vagina). O pH da vagina é normalmente 4,5 a 6,0, enquanto o pH do líquido amniótico é 7,0 a 7,3. Um swab do fundo de saco posterior pode ser colhido, e após secagem, a identificação ao microscópio de cristalização típica gerada pelo contato com o líquido amniótico é outro exame de fácil realização que auxilia no diagnóstico. A citologia vaginal de material também colhido de fundo de saco vaginal e corado com sulfato de azul-do-nilo a 1% com a identificação de células da epiderme fetal (que assumem coloração laranja quando presentes) e a presença de lanugens e escamas fetais também pode ser usada para diagnóstico.

Embora a identificação de oligodramnia à ultra-sonografia, sem evidência de malformação do trato urinário fetal ou crescimento intra-uterino restrito, seja sugestiva de amniorrexe, este exame isolado não deve ser usado para confirmação ou exclusão de ruptura das membranas. A amnioinfusão de corantes com intuito de posterior visualização da saída do mesmo pelo canal cervical não é isenta de riscos, não sendo amplamente utilizada.

gráfico 2

GRÁFICO 2 – Morbidade aguda pela idade gestacional entre nativivos. Resultados de 8.523 partos, 1992-1998, Shelby Country, Tennessee.

Mercer, Treatment of Preterm PROM, Obstet Gynecol 2003.

A presença de fibronectina fetal positiva cérvico-vaginal também foi associada a maior risco de RPM pré-termo. Devido ao alto custo desse teste e pelo fato dele refletir ruptura da decídua e não das membranas ele não é recomendado como exame de rotina para diagnóstico de amniorrexe.

Após diagnóstico de RPM deve-se excluir a presença de corioamnionite (taquicardia e febre maternas, dor à palpação uterina, visualização de saída de secreção purulenta pelo canal cervical, taquicardia fetal), determinar a IG (história e exame clínicos, ultra-sonografia), avaliar bem-estar fetal (exame clínico e cardiotocografia) e excluir trabalho de parto prematuro e DPP.

Até que seja afastado o diagnóstico de amniorrexe deve-se evitar o toque vaginal, que diminui o tempo de latência e aumenta a morbidade infecciosa materno-fetal.

A conduta frente a RPM pré-termo deve ser individualizada de acordo com os riscos materno-fetais e de complicações neonatais. A conduta conservadora é definida como tratamento direcionado para continuação da gestação com observação clínica constante da mãe e do feto. A presença de trabalho de parto avançado, infecção intra-uterina ou outras complicações maternas e avaliação fetal evidenciando comprometimento do mesmo são indicativos de impossibilidade de adoção de conduta conservadora.

Embora existam vários trabalhos publicados a respeito da conduta ideal na RPM pré-termo, este tema ainda permanece como um dos mais controversos na obstetrícia. No entanto, em alguns pontos há consenso: uma vez confirmado o diagnóstico de RPM, a paciente deve ser hospitalizada, e, na maioria dos casos, permanecerá internada até o parto; o uso de corticóide anteparto para aceleração da maturidade pulmonar no feto prematuro é uma das mais efetivas condutas na obstetrícia, reduzindo a morbidade e mortalidade perinatal nestes fetos, devendo ser prescrita para as pacientes com RPM antes de 34 semanas. Os riscos e benefícios do uso de múltiplas doses de corticóide anteparto não estão bem estabelecidos, não sendo recomendada esta prática, havendo vários estudos sobre o assunto em andamento no mundo atualmente.

A profilaxia antibiótica para estreptococos do grupo B é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo, ao menos que a paciente tenha cultura recente (<5 semanas) negativa para este microorganismo.

O uso de profilaxia antibiótica na conduta conservadora em pacientes com RPM pré-termo visa à diminuição dos riscos de infecção materno-fetais e o aumento do intervalo entre a amniorrexe e o parto (baseado no fato de infecções ocultas serem causa provável de RPM pré-termo e trabalho de parto prematuro subseqüente). O primeiro estudo sobre este assunto foi realizado no período de 1960 e 1980. Vários estudos randomizados, prospectivos e controlados foram realizados para determinar a validade desta conduta. O primeiro grande estudo randomizado sobre o uso de profilaxia antibiótica em RPM pré-termo foi realizado por Mercer et al., 1997 (“NIH Maternal-Fetal Medicine Collaborative Group”), sendo encontrado redução de sepse, pneumonia, SAR e enterocolite necrotizante no grupo em uso de antibiótico (ampicilina e eritromicina) quando comparado ao grupo placebo. O estudo multicêntrico que se seguiu ao estudo acima, realizado por Kenyon et al., 2001 (“Oracle I Randomised Trial”) confirmou os benefícios do uso de antibiótico em prolongar o período de latência e reduzir as principais doenças pulmonares e infecciosas neonatais, nos casos de RPM ("remote from term" -23 a 32 semanas), embora não tenha demonstrado impacto sobre a redução da mortalidade perinatal.

A última revisão da Cochrane sobre uso de antibióticos para a RPM pré-termo foi feita em janeiro de 2003, sendo selecionados 19 estudos, totalizando mais de 6.000 gestantes, concluindo haver indicação para o uso de rotina de antibiótico profilático nas pacientes com RPM pré-termo (devido às vantagens descritas acima), devendo ser evitado as associações com clavulanato pelo maior risco de enterocolite necrotizante com uso dessa substância.

Não há uniformidade em relação à escolha do antibiótico a ser usado. De acordo com as evidências disponíveis, a eritromicina parece ser o antibiótico de escolha. Não está claro também por quanto tempo deve-se usar o mesmo, já que, teoricamente, o uso prolongado de antibiótico pode acarretar em resistência bacteriana, gerando piora da morbidade materno-fetal.

Uma vez que se tenha corioamnionite, há piora significativa da mobimortalidade neonatal. A identificação de infecção intra-amniótica subclínica ou precoce é outro ponto que merece destaque. A melhor maneira de fazer essa identificação e se há algum benefício em diagnosticar infecções intra-amnióticas antes que elas sejam clinicamente aparentes são assuntos controversos.

Os sinais e sintomas clínicos de corioamnionite são freqüentemente inespecficos. A combinação de febre (temperatura axilar maior que 38o C) com dor a palpação uterina ou taquicardia fetal, na ausência de outro foco de infecção conhecido, é sugestiva de infecção intra-uterina, devendo ser indicada à interrupção da gestação. As alterações de leucograma podem não fornecer muito auxílio no diagnóstico até que se tenha alteração importante do mesmo. É importante lembrar que pode haver leucocitose até 5 a 7 dias após administração de corticóide.

A proteína C-reativa é um marcador sérico que se eleva na presença de infecção, havendo controvérsias em relação a sua especificidade e sensibilidade como marcador isolado de infecção intra-uterina.

Permanecendo dúvida em relação à presença de infecção amniótica, a análise do líquido amniótico é útil, incluindo determinação da concentração de glicose (sugestiva de infecção quando menor que 16-20 mg/dl), coloração de Gram e cultura do líquido amniótico. Resultados positivos de cultura de líquido amniótico e elevação de interleucinas no mesmo estão claramente associados com o aumento do risco de parto eminente e de infecções perinatais, mas esses exames não são disponíveis com rapidez na maioria dos laboratórios, limitando a sua utilização. Se houver suspeita de amnionite, mas não for possível confirmar o diagnóstico, a amniocentese pode ser considerada para realização dos testes acima.

A avaliação da maturidade pulmonar fetal através da análise do líquido amniótico (relação lecitina/esfingomielina, dosagem de lecitina no líquido amniótico, teste de fosfatidil glicerol) pode ser feita em gestantes entre 32 e 33 semanas de gestação, quando é possível haver maturidade pulmonar, não se justificando sua realização em idades gestacionais menores.

Para monitoração do bem-estar fetal, devido ao risco de prolapso de cordão umbilical e compressão funicular na oligodramnia, deve-se realizar cardiotocografia e/ou perfil biofísico fetal. A perda da reatividade e/ou a taquicardia fetal podem sugerir sepse, enquanto a presença de desacelerações desfavoráveis pode estar relacionada a patologias útero-placentárias ou DPP associado.

RPM próxima ao termo (32-36 semanas)

Quando a RPM ocorre entre 34 e 36 semanas de gestação, a adoção de conduta conservadora está associada a aumento do risco de amnionite, aumento da hospitalização materna e menor pH no cordão umbilical (acidemia fetal). Por outro lado, esta conduta não altera significativamente a morbimortalidade fetal decorrente da prematuridade. O parto está, portanto, indicado em pacientes com RPM entre 34-36 semanas.

Nos casos de amniorrexe entre 32 e 33 semanas, está recomendada avaliação da maturidade pulmonar fetal. Uma vez comprovada a maturidade pulmonar fetal na RPM entre 32 e 33 semanas está indicado término da gestação.

Na impossibilidade de realização de teste para avaliação da maturidade pulmonar nas pacientes com RPM entre 32-33 semanas, deve-se optar pelo tratamento conservador com monitoração do bem estar fetal e administração de corticóide antenatal para maturação pulmonar.

RPM (remote from term - 23 a 31 semanas)

O parto antes de 32 semanas de gestação está associado a complicações significativas perinatais. Portanto, as pacientes com este diagnóstico são melhores conduzidas conservadoramente. Devido ao alto risco de compressão funicular (32-76%), deve-se realizar cardiotocografia pelo menos diariamente, além do acompanhamento de sinais de infecção (corioamnionite).

RPM pré-viabilidade (menor que 23 semanas)

Aproximadamente 50% das mulheres com RPM no segundo trimestre terão parto dentro de 1 semana. No entanto, mais de 22% das pacientes permanecerão grávidas por pelo menos 1 mês. A incidência de natimorto nesta faixa de IG está em torno de 15%, bem maior que em IG maiores, provavelmente evidenciando uma maior susceptibilidade do feto à compressão funicular, hipoxia e infecção intra-uterina. A hipoplasia pulmonar letal raramente ocorre em casos de RPM após 24 semanas de gestação. A avaliação do pulmão fetal pela ultra-sonografia, incluindo tamanho do pulmão, circunferência pulmonar, razão circunferência pulmonar/circunferência abdominal ou circunferência pulmonar/ comprimento do fêmur tem valor preditivo positivo alto para hipoplasia pulmonar letal.

Ultra-sonografia seriada deve ser feita a cada 1-2 semanas para avaliar líquido amniótico e crescimento pulmonar.

Em pacientes com IG menor que 23 semanas não há dados conclusivos em relação à necessidade de acompanhamento hospitalar.

CIRCLAGEM

A circlagem é largamente descrita como fator de risco para RPM. A RPM pré-termo ocorre em 1 em 4 pacientes circladas e em aproximadamente 50% das pacientes submetidas a circlagem de emergência.

Após a RPM pré-termo deve ser feita a remoção imediata da circlagem. A conduta de deixar os pontos da circlagem por um curto período de tempo até que se tenha maturidade pulmonar ainda não está estabelecida, sendo necessário estudo randomizado para avaliá-la adequadamente.

Referências

1. Mercer,M.M., Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol 2003;101, no. 1, 178-193.
2. Maternal-fetal Medicine: principles and practice. Robert K. Creasy, Robert Resnik, Jay D. Iams – 5th.ed., 2004; cap. 28, páginas 723-739.
3. High Risk Pregnancy – management options. David K. James, Philip J. Steer, Carl P. Weiner, Bernard Goni – 2 th. ed, 2000; cap. 57, páginas 1015-1024.
4. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J., Antibiotics for Preterm Rupture of Membranes (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 1, 2004.