Cristiane Alves de Oliveira
Renato A. Moreira de Sá
Laudelino Marques Lopes

Contracepção de Emergência (CE) se refere à todos os métodos contraceptivos que são usados após o coito desprotegido e antes da implantação do concepto. Também é chamada de contracepção pós-coito ou “pílula do dia seguinte”.

Em condições normais, a fecundação ocorre até aproximadamente 72 horas após o intercurso sexual, havendo nidação ou implantação do blastocisto no final da primeira semana após a ovulação/fecundação.

O risco de gravidez indesejada em um coito desprotegido em qualquer fase do ciclo menstrual é de 2-4%, chegando até 30% no período fértil.

Foi estimado, em 1997, pela FEBRASGO, que mais de 10 milhões de mulheres brasileiras estavam expostas à gravidez indesejada pelo uso inadequado dos métodos contraceptivos ou devido à falta de acesso aos mesmos.

Mesmo em países, como o Brasil, onde o aborto é legalmente proibido, não se pode ignorar o grande número de clínicas clandestinas que destinam-se a esta prática, na maioria das vezes colocando em risco a saúde física e mental da mulher submetida a este procedimento.

O objetivo deste artigo é auxiliar na redução das gestações indesejadas e evitar o uso inadequado da CE, através do esclarecimento de dúvidas que podem tornar o método pouco utilizado, como riscos, efeitos colaterais, eficácia e mecanismo de ação dos mesmos. O uso de altas doses de estrogênio para prevenir a implantação foi inicialmente proposto na década de 60 por Morris e Van Wagenen. Yuzpe (1982) propôs a utilização de anticoncepcionais combinados para CE, reduzindo substancialmente a dose hormonal utilizada. O Método ou Regime de Yuzpe foi aprovado pelo FDA (Food and Drugs Administration) em 1997.

O dispositivo intra-uterino (DIU) é um outro método utilizado como CE.

Métodos de Contracepção de Emergência

Dentre os métodos hormonais, vários regimes já foram propostos para CE. No entanto, as pílulas constituídas apenas por levonogestrel (progestágeno) constituem método de escolha de CE, devido a associação de grande eficácia com baixos efeitos colaterais.

A dose utilizada de levonogestrel é de 0,75 mg, em duas doses, com intervalo de 12 horas entre elas (ex.: Postnor 2â , Pozatoâ, Poslovâ, Pilemâ, Norlevoâ, Diadâ).

O uso de anticoncepcional oral combinado (Método de Yuzpe) é uma opção de CE hormonal, com eficácia que se aproxima da obtida com levonogestrel, porém com efeitos colaterais maiores que os encontrados com este. São preconizadas, neste caso, duas doses com intervalo de 12 horas, via oral, de 100mg de etinilestradiol (EE) associado a 500mg de levonogestrel, obtidos utilizando-se:

• 2 comprimidos de 50mg de EE + 250mg de levonogestrel (ex.: Evanorâ);
  Ou ainda, duas doses de 120mg de EE + 600mg de levonogestrel, 12/12 horas, obtidos com:
• 4 comprimidos de 30mg de EE + 150mg de levonogestrel (ex.: Miclovlarâ, Nordetteâ, Levelâ, entre outros).

Em relação às outras combinações de anticoncepcionais orais, há necessidade de trabalhos que avaliem melhor sua eficácia, não sendo as mesmas recomendadas.

O mifepristone (RU 486) é um antagonista da progesterona, utilizado em alguns países como CE, com eficácia até 6 vezes maior do que a dos anticoncepcionais orais combinados, com menos efeitos colaterais. Estudos clínicos mostraram que baixas doses (10mg em dose única) são tão eficazes quantos as pílulas com levonogestrel. No entanto, o uso de mifepristone é restrito a poucos países.

Na CE com DIU, a sua inserção até 5 dias após o coito sem proteção, mostrou ser eficaz na prevenção de gestação.

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação exato dos CE não é reconhecido, mas acredita-se que a ação principal seja a interferência na ovulação. Teoricamente os CE interferem na maturação folicular, no processo de ovulação, no muco cervical, no deslocamento dos espermatozóides, no corpo lúteo, na receptividade do endométrio, na fertilização, no desenvolvimento do ovo e na implantação.

O mecanismo de ação é dependente do regime de CE utilizado e principalmente do intervalo de tempo entre a sua utilização e o coito sem proteção, e a relação deste último com a ovulação.

Quando usados antes da ovulação, os CE hormonais parecem suprimir ou atrasar a mesma, e quando a ovulação ocorre, ela parece ser disfuncional. Com a administração após a ovulação, nenhum efeito sobre esta é observado.
Outros estudos são necessários para melhor avaliação e compreensão da ação dos CE, já que a interferência sobre a ovulação não é suficiente para explicá-la em todos os casos.

No caso do DIU, sua ação é tempo-dependente (em relação a sua colocação x coito desprotegido), interferindo desde o transporte uterino e tubário dos gametas até a reação inflamatória do endométrio que pode impedir a nidação.

Eficácia

Teoricamente, o risco de gravidez no caso de uma relação sexual sem proteção durante a segunda ou terceira semana do ciclo menstrual é em torno de 8%. Com a utilização de CE há uma redução de 75% da taxa de gravidez nesses casos, ou seja, redução do risco para 2% (em outras palavras, uma eficácia de 98%).
No entanto, a eficácia varia com de acordo com diversos fatores, listados a seguir:

• CE hormonal

Substância empregada

A WHO (World Health Organization) refere uma taxa de falha do uso do levonogestrel de 1,1%, comparado com 3,2% com o regime Yuzpe.

Dose

Em 2002, dois estudos randomizados mostraram haver igual eficácia em utilizar dois comprimidos em dose única de levonogestrel (1,5mg) quando comparado com 2 comprimidos (0,75mg) com 12 horas de intervalo. Esta prática já vem sendo apoiada por várias instituições, tendo a vantagem de reduzir a zero a possibilidade de esquecimento da segunda dose. Regimes utilizando anticoncepcionais combinados não mostraram o mesmo comportamento.

Tempo após o coito desprotegido

Embora seja indicado fazer o uso do CE hormonal até 72 horas após o coito desprotegido, há trabalhos mostrando que tanto o levonogestrel quanto o regime Yuzpe são eficazes quando usados até 120 horas após este, havendo, no entanto, diminuição da eficácia com o aumento deste intervalo:

Alguns trabalhos não mostram redução tão significativa da eficácia dos métodos de CE hormonais em função do tempo de uso dos mesmos.

Outros fatores

O uso repetido da CE com contraceptivo regular diminui a eficácia do método. Havendo ainda maiores taxas de sangramento irregular nessas pacientes.

• DIU

A colocação do DIU até 5 dias após o coito sem proteção tem eficácia maior que os CE hormonais em alguns estudos, chegando a 98,7%.

Indicações

A CE está indicada quando houver relação sexual associada a uma das situações a seguir:

• Ausência de método contraceptivo (relação sexual não planejada e desprotegida);
• Uso inadequado ou falha de métodos contraceptivos;
• Violência sexual (estupro).

Contra-indicações

Com exceção da presença de alergia a um dos componentes utilizados, não há nenhuma contra-indicação absoluta para o uso de CE hormonal, com exceção de gestação conhecida, sendo a contra-indicação neste caso apenas pelo fato do uso do método não fazer sentido já que a paciente já está grávida.

Embora as contra-indicações ao uso de anticoncepcionais orais não se encaixem para o uso de CE (pelo curto tempo de uso de hormônio na CE), prefere-se nas pacientes que as apresentam, as pílulas compostas apenas por levonogestrel.
No caso do DIU deve-se observar as contra-indicações referentes a esse método.

Uso do CE e seguimento

Não há necessidade de nenhuma avaliação adicional antes da prescrição de CE. Nos casos em que há indicação de CE, deve-se avaliar história sugestiva de gestação preexistente.

A paciente deve ser orientada a procurar seu médico caso a próxima menstruação não ocorra dentro de 21 dias após o uso da CE, para afastar possibilidade de gestação.

Deve-se orientar a paciente quanto aos riscos de uma relação sexual sem proteção e fornecer informações quanto as doenças sexualmente transmissíveis e uso correto de métodos contraceptivos.

A paciente deve ser informada que ela não estará protegida de gravidez nos dias e semanas subsequentes ao uso da CE. Deve-se avaliar início de método contraceptivo de uso regular após a CE. Pode ser usado método de barreira até o início do próximo ciclo. Caso a paciente não apresente contra-indicações ao uso de anticoncepcionais orais e deseje utilizar este método, pode-se iniciar anticoncepcional oral no dia seguinte à utilização da CE hormonal.

Efeitos Colaterais

A CE com levonogestrel tem menos efeitos colaterais que aquela com Regime de Yuzpe.

O uso de anti-eméticos 1 hora antes da primeira dose do CE hormonal reduz as náuseas e vômitos, mas pode aumentar a sonolência e fadiga.

No caso de vômitos até 1 hora após a ingestão do comprimido o mesmo deve ser tomado novamente.
Os efeitos colaterais e complicações da utilização do DIU são aquelas próprias do método.

Retorno da menstruação

A maioria das pacientes irão menstruar até 3 semanas após a utilização do CE hormonal, sendo a data da próxima menstruação dependente do dia em que foi utilizada a CE em relação a ovulação. O padrão da menstruação seguinte à utilização do CE hormonal pode ser:

• 15% menstruarão antes do esperado;
• 57% menstruarão 3 dias após o esperado;
• 28% a menstruação atrasará mais de 3 dias.
  (Fonte: SOCG Clinical Practice Guidelines, Agosto, 2003)

Recomendações

• Deve-se informar a paciente sobre a disponibilidade dos métodos de CE, assim como sobre seus efeitos colaterais , eficácia, medicamentos disponíveis e formas de uso.
• A utilização de dose única de 1,5mg de levonogestrel tem mesma eficácia e efeitos colaterais que 2 doses de 0,75mg, com intervalo de 12 horas.
• O uso de CE deve ser feito o mais rápido possível após relação sexual sem proteção.
• Mulheres em idade reprodutiva devem receber prescrição de CE para utilizarem em caso de necessidade.
• Mulheres vítimas de estupro devem, além da CE, seguir o protocolo de profilaxia de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Síndrome da Imunodeficiência Humana (AIDS) do Ministério da Saúde. Para a profilaxia de DST por clamídia, gonococo, sífilis e tricomoníase podem ser utilizados:
  
  
• Azitromicina 1 g, via oral, em dose única ou doxiciclina 100mg, 12/12 horas, via oral, por 7 dias + ceftriaxone 500mg IM em dose única + metronidazol 400 mg, via oral, 12/12 horas, por 7 dias.
• Vacinação e administração de imunoglobulina hiperimune (0,06 ml/Kg) para Hepatite B, 24-48 horas após o estupro. A vacina deve ser repetida 1 e 6 meses após a primeira (não sendo a mesma contra-indicada na gravidez).
• A quimioprofilaxia da transmissão sexual do HIV (vírus da imunodeficiência humana) não é conduta referendada pela literatura, porque não há estudos sobre sua eficácia, não estando recomendada pela Coordenação de DST/AIDS do Ministério da Saúde (FEBRASGO, 2004). Deve ser avaliado individualmente cada caso quanto à indicação de profilaxia em relação a condições modificadoras de risco de transmissão do HIV, como tipo de coito, gravidade das lesões, condições da vítima e do agressor.

Referências bibliográficas

• Dunn, S; Guilbert, E; Emergency Contraception. SOGC Clinical Practice Guidelines, no.131, Agosto, 2003.
• Speroff, Leon; Clinical Gynecologic endocrinology and infertility, 6ª edição, capítulo 22, páginas 929-931, 1999.
• Anticoncepção, Manual de Orientação – FEBRASGO, 1997, pág. 65-68.
• DST/AIDS, Manual de Orientação – FEBRASGO, 2004, PÁG. 142-146.