Definição

A Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (TTTS) é uma complicação das gestações múltiplas monocoriônicas e é definida pela ultra-sonografia como a presença combinada de polidramnia em uma das bolsas e oligodramnia na outra, em gestações monocoriônicas e diamnióticas. Define-se polidramnia como um maior bolsão vertical (MBV) superior a 8cm e a oligodramnia como MBV abaixo de 2cm. A monocorionicidade é caracterizada pela presença de placenta única, ausência de sinal de twin-peak, fina membrana dividindo os sacos gestacionais e fetos com mesmo sexo. Embora a TTTS comprometa a gestação gemelar, ela pode estar presente em gestações múltiplas com número superior a 2 (trigêmeos ou mais) desde que 02 dos fetos sejam monocoriônicos. Na gestação monoamniótica, a ausência de membrana dividindo os dois sacos impede a utilização de critério de polidramnia e oligodramnia. Nestas gestantes a síndrome pode ser suspeitada pela presença de polidramnia e diferenças no enchimento da bexiga dos fetos. Nos monocoriônicos triplos, dois ou mais fetos podem estar envolvidos. Muitos outros critérios foram utilizados anteriormente para o diagnóstico da TTTS (diferença na quantidade de hemoglobina, disparidade de crescimento entre os fetos, dentre outros) atualmente considera-se apenas a polidramnia (MBV > 8) oligodramnia (MBV<2) como critério padrão para o diagnóstico.

Incidência

A TTTS ocorre em aproximadamente 5,5 a 17,5% de todas as gestações monocoriônicas. Algumas variações nas estatísticas correspondem à utilização de critérios diferentes para o diagnóstico, antes de sua padronização.

Etiologia

A TTTS parece resultar do desequilíbrio no direcionamento do fluxo sangüíneo entre os dois fetos monocoriônicos através de comunicações vasculares transplacentárias. Tal fato irá resultar em um feto doador e outro receptor. A documentação do desequilíbrio do fluxo só é possível algumas vezes, através da fetoscopia.
As anastomoses vasculares entre os fetos estão quase sempre presentes nas placentas monocoriônicas e podem ser de dois tipos: superficial e profunda. As anastomoses superficiais incluem as artério-arteriais e as veno-venosas. As profundas correspondem a perfusão de um cotilédone por uma artéria de um dos gêmeos e uma veia do outro. As anastomoses tanto profundas quanto superficiais podem ser simples ou múltiplas e resultam em uma rede de transferência de sangue de um feto para o outro. Em média podemos encontrar 3,1 anastomoses por placenta para cada par de gêmeos. Além das anastomoses vasculares as placentas monocoriônicas podem apresentar características especiais de perfusão dos cotilédones, porém o mecanismo responsável pela arquitetura vascular particular das placentas monocoriônicas não é conhecido. A TTTS se dá quando existe um desequilíbrio de forças do doador em relação ao receptor através das anastomoses. Em algumas situações especiais este mecanismo se dá pela presença de malformações congênitas em um dos fetos que acarretam incompetência hemodinâmica (miocardiopatias, anomalias de cordão).

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia, segundo os critérios definidos anteriormente (polidramnia - MBV>8cm e oligodramnia- MBV<2cm). A diferença da estimativa do peso fetal só tem importância no diagnóstico diferencial entre a TTTS e outras síndromes. O uso do Doppler para o diagnóstico ainda não está estabelecido.

Diagnóstico diferencial

Discordância do volume do líquido amniótico – diferenças no volume do líquido amniótico, fora dos critérios apresentados, pode estar presente em 26% de todos os gêmeos monocoriônicos.

Polidramnia isolada – um dos sacos amnióticos pode apresentar o MBV>8cm embora o outro seja superior a 2cm (correspondendo a polidramnia isolada). Ocasionalmente a polidramnia isolada pode requerer terapia caso seja grande o bastante (MBV>10cm). A maioria dos casos se resolve com uma única amniocentese descompressiva, desde que não haja malformação associada.

Oligodramnia isolada – padrão oposto do anteriormente apresentado (MBV<2cm em uma das bolsas e < 8cm na outra), corresponde a oligodramnia isolada. Pode ocorrer em casos de agenesia renal bilateral ou outras anomalias do trato urinário de um dos fetos, amniorrexe prematura não diagnosticada ou CIUR isolado.

Estadiamento

Apesar dos critérios anteriormente apresentados, os demais padrões ultra-sonográficos não são homogêneos. É de se supor no entanto, que a doença siga seu curso ao longo do tempo de maneira progressiva, com falência renal do feto doador, Doppler anormal, cardiopatia congestiva, hidropisia e morte intra-útero. Assim sendo, este autor propôs critérios de estadiamento:

Estágio I - a bexiga do doador ainda é visível.
Estágio II - a bexiga do doador não é visível em observação > 60 minutos. Este feto possivelmente está em falência renal.
Estágio III - Dopplerfluxometria anormal, caracterizada por ausência de fluxo diastólico ou fluxo reverso na artéria umbilical, pulsação na veia umbilical ou fluxo reverso no Ducto venoso em quaisquer dos gêmeos.
Estágio IV - hidropisia em um ou ambos os fetos.
Estágio V - morte de um ou ambos os fetos.

O estudo observacional destas pacientes pode não mostrar nenhuma progressão de um estágio para outro ou pode haver progressão, seqüencial ou não. A proposição deste estadiamento tem valor prognóstico, embora a doença possa ou não prosseguir este padrão de ordem.

Tratamento

O aspecto mais controverso da TTTS é, sem dúvida, o tratamento. A conduta expectante está associada a 100% de mortalidade perinatal. O tratamento medicamentoso com digoxina ou indometacina não tem lugar na conduta atual, apesar disso, é possível acompanhar as pacientes do Estágio I de maneira expectante, enquanto não houver polidramnia muito significativa (MBV 8-9cm) e o tamanho do colo uterino for adequado (>2,5cm), em especial se a doença for diagnosticada após 22 a 24 semanas de gestação, pois esses casos podem se manter estáveis e não requerer terapia invasiva.
As terapias invasivas incluem : amniocentese seriada, laser e oclusão do cordão umbilical, outras opções outrora realizadas (septostomia e amnioinfusão na bolsa do doador) não são mais recomendadas.

Amniocentese Seriada

O objetivo da amniocentese seriada é diminuir o risco de abortamento ou parto prematuro através da redução do volume amniótico do saco gestacional do receptor. O procedimento é repetido tantas vezes quantas forem necessárias, dependendo da velocidade de acúmulo do líquido. Em raríssimas vezes é possível que o problema se estabilize com uma única punção e não ocorra novo acúmulo de líquido. A terapia pode ser instituída a qualquer nível de polidramnia, mas normalmente se preconiza iniciar o tratamento quando o MBV estiver entre 9 e 10cm. A amniocentese seriada está associada a taxas de sucesso de 66% (para 1 sobrevivente) com risco de paralisia cerebral de 15%.

Técnica da Amniocentese Seriada

Não existe nenhuma técnica padrão para a realização da amniocentese seriada, o volume de líquido a ser removido, a freqüência, tipo de agulha e o tipo de anestesia ainda carecem de padronização. A técnica proposta neste artigo envolve agulha 18 Gauge ( Cook Ob/Gyn, Spencer, Indiana) com anestesia local. A inserção da agulha é feita em área livre de placenta, com o cuidado de não romper a membrana divisória entre as bolsas. Uma extensão é conectada à agulha com um adaptador “luer-lock” para a sucção (máximo de pressão no vácuo de 200mmHg). A paciente é sedada antes do procedimento com 5 a 10 mg de sulfato de morfina endovenosa e 5 a 10 mg de diazepan oral. Esta medicação prévia, além da sedação materna, resulta na diminuição da movimentação do feto receptor, o que facilita o procedimento. O líquido é removido até que o MBV alcance 6 a 7 cm. Nenhuma tentativa de buscar um nível particular de MBV ideal deve ser feita, pois a quantidade de líquido extraída deve ser tal que ainda proteja o gêmeo doador. Se muito líquido for removido, o doador pode ficar comprometido por compressão do cordão e a sua restrição de movimento ocasionará sua morte.

Terapia com Laser

O objetivo do laser é eliminar a troca sangüínea entre os fetos, a fim de parar o processo da doença e permitir que cada um continue a gestação por si só. Por muitos anos a identificação endoscópica dos vasos comunicantes permaneceram como um problema insolúvel. A técnica original, embora corretamente fundamentada, não podia identificar os vasos corretamente. A etapa seguinte da evolução da técnica envolveu a busca dos vasos que atravessavam a membrana divisória. Embora esta técnica efetivamente interrompesse as comunicações vasculares entre os gêmeos, podia incorretamente destruir alguns vasos não comunicantes. Em 1998 foi descrita por este autor uma técnica anatômica, capaz de ser reproduzida, para a identificação dos vasos que perfundem normalmente áreas da placenta – coagulação seletiva. Em essência cada artéria placentária é seguida até sua porção final na placenta (as artérias cruzam acima das veias). A veia que retorna de um cotilédone deve seguir para o mesmo gêmeo do qual partiu a artéria. Se for drenado para outro gêmeo, está presente uma anastomose artério-venosa profunda. Anastomoses artério-arteriais ou veno-venosas são facilmente identificadas pela sua finalização em uma artéria ou veia respectivamente. As técnicas para tratamento de placentas anteriores ainda estão em desenvolvimento. As coagulações seletivas estão associadas a 85% de taxas de sucesso (sobrevivência de pelo menos um dos fetos) e a 3 a 5% de paralisia cerebral. Estudo comparativo com a técnica não seletiva demonstrou diminuição das taxas de mortalidade em ambos os fetos (5,6% x 22% respectivamente).

Oclusão do Cordão Umbilical

O objetivo é parar a troca de sangue entre os fetos ao nível do cordão umbilical de um deles, através de ligadura endoscópica do cordão sob guia ultra-sonográfico. Este procedimento é usado para casos graves onde a morte de um dos fetos provavelmente acontecerá, principalmente nos casos de hidropisia. As taxas de oclusão do cordão têm caído progressivamente entre 1997 e 2001, suas taxas de sucesso estão em torno de 76% e as de paralisia cerebral não são quantificáveis.

Septostomia

O objetivo é equilibrar a pressão entre as cavidades amnióticas. Sob guia ultra-sonográfico, a membrana divisória é furada repetidamente com uma agulha, fazendo com que o líquido do saco do recipiente passe para o doador. Este procedimento está associado a entrelaçamento de cordão e óbito fetal, além de dificultar a terapia com laser caso seja necessário, ou mesmo a amniocentese. O autor deste artigo é contrário a utilização da septostomia pois não resulta em melhora da doença.

Amniocentese x Laser

A controvérsia sobre o melhor tratamento para esta síndrome recai sobre o uso da amniocentese ou do laser. Alguns fatores podem ser identificados como causas das contradições:

1. falta de padronização de critérios sonográficos,
2. critérios diferentes de inclusão por idade gestacional,
3. visões dogmáticas sobre cada uma das técnicas e
4. análises preliminares de técnicas ainda em desenvolvimento.

Os fatores de risco para resultado desfavorável na amniocentese seriada incluem:

-  idade gestacional inferior a 22 semanas para o diagnóstico,

-  fluxo reverso ou ausente para a artéria umbilical,

-  remoção de volume superior a 110cc por semana de idade gestacional e

-  hidropisia fetal.

Alguns estudos não randomizados demonstraram superioridade do laser (um estudo clínico randomizado foi publicado nesta página no mês anterior).

Morte de um dos Fetos

A morte de um dos fetos é um fenômeno freqüente nas pacientes com TTTS. Esta complicação está associada a morte ou a morbidade significativa do outro gêmeo, principalmente o desenvolvimento de cistos porencefálicos e outras complicações neurológicas maiores. Supunha-se que estas complicações resultassem da passagem de substâncias tromboplásticas do feto morto ao sobrevivente. Recentemente foi possível demonstrar que o feto sobrevivente desenvolve anemia em poucas horas e possivelmente a hemorragia feto-fetal pós-morten seja a responsável pelo desenvolvimento de hipotensão aguda e pelas complicações que se observam. A única forma de se evitar esta complicação é a oclusão dos vasos.