Tradução e Adaptação: Cristiane Alves de Oliveira e Laudelino Marques Lopes.

O tromboembolismo venoso, que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o embolismo pulmonar (EP), acomete 1 a cada 1.000 gestações. Gestantes têm risco 5 vezes maior de desenvolver TVP do que não gestantes. O estado de hipercoagulabilidade que ocorre na gestação protege a mulher de hemorragias durante parto, puerpério e após abortamento. No entanto, embora a hemorragia seja a principal causa de óbito materno nos paises desenvolvidos, nos Estados Unidos é a doença embólica a principal responsável por estes óbitos. Além da mortalidade e morbidade imediata, a TVP acarreta morbidade a longo prazo. A maioria das mulheres que tem TVP durante a gestação desenvolve seqüelas que podem incluir desde alterações na pele e edema a trombose recorrente e ulcerações. Há ainda maior risco de resultados perinatais adversos nestas pacientes.

As pacientes com fatores de risco para trombose têm maiores riscos de terem descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia, crescimento intra-uterino restrito, morte fetal e abortamento recorrente.

A profilaxia e tratamento adequados da TVP na gestação podem reduzir a morbidade e mortalidade maternas e melhorar os resultados perinatais.

Apesar do interesse crescente na interação entre trombofilia e gestação, há poucas informações publicadas quanto à TVP, sua prevenção e tratamento.

O objetivo deste estudo é elucidar os fatores relacionados à TVP na gestação ou puerpério, incluindo aspectos demográficos, comorbidades, apresentação clínica, profilaxia recebida e tratamento inicial.

Material e métodos

Um total de 5.451 pacientes (ambos os sexos) com TVP confirmada por ultra-sonografia foi avaliado em 183 centros médicos dos EUA, durante outubro de 2001 e março de 2002 (6 meses). Destes, 53 pacientes eram gestantes ou puérperas.

Não houve critérios de exclusão. As pacientes com diagnóstico de TVP através da ultra-sonografia com Doppler e que concordaram em participar do estudo foram incluídas no mesmo.

As comorbidades foram especificadas de acordo com lista pré-existente.

A obesidade foi definida como índice de massa corporal maior que 30 kg/m 2 .

O puerpério foi definido como as primeiras 6 semanas após o parto.

A suspeita de trombose venosa pélvica através da alteração do fluxo venoso ao nível da veia femoral foi confirmada por TC ou RMN.

A análise dos resultados foi feita através do Sistema de Análise Estatística (SAS), versão 6.12.

Resultados

De 5.451 pacientes, 2.892 eram mulheres e 53 destas (2%) eram gestantes (64%) ou puérperas (36%). A média de idade foi de 29 anos. 15 pacientes (37%) tinham IMC entre 25 e 30 kg/m 2 e 12 (29%) eram obesas (IMC maior que 30 kg/m 2 ). A maioria era caucasiana: 27 (51%), tinha parto anterior: 16 pacientes (47%), e teve TVP no primeiro trimestre da gestação (44%).

Nas pacientes com TVP pós-parto, 60% tiverem parto cesárea. A média de dias entre o parto e o diagnóstico de TVP foi de 16 dias.

Nas gestantes, o local principal de ocorrência de TVP foi a perna esquerda (76%), sem o envolvimento da panturrilha (53%). No pós-parto, o local principal também foi a perna esquerda (47%), com acometimento principalmente da panturrilha (32%). Nenhuma paciente teve embolia pulmonar associada.

A média do intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico de TVP foi de 1 dia na gestação e de 2 dias no puerpério.

Os dois sintomas mais comuns foram edema (88% das gestantes e 79% das puérperas) e desconforto intenso (79% das gestantes e 95% das puérperas). Outros sintomas foram: dificuldade de deambular e eritema.

Dentre as gestantes com TVP, 8 (24%) tinham diagnóstico de trombofilia: 3 (9%) com deficiência de proteína S, 2 (6%) com deficiência de proteína C, 2 (6%) com fator V Leiden e 1 (3%) com deficiência de anti-trombina III. Entre as puérperas, 1 (5%) tinha síndrome de anticorpo antifosfolipídio.

Apenas 1 gestante tinha história de cirurgia 3 meses antes ou imobilização 30 dias antes do episódio de TVP.

Nenhuma gestante era hipertensa. 3 (16%) puérperas tinham hipertensão.

Apenas 9% das gestantes e 16% das puérperas eram tabagistas.

Na maioria das pacientes (85% gestantes e 88% pós-parto) era o primeiro episódio de TVP.

Para o tratamento, a maioria das mulheres grávidas (35%) recebeu heparina de baixo peso molecular. Nenhuma gestante foi tratada com warfarin. No pós-parto, 47% foram tratadas com heparina não-fracionada antes do início do warfarin.

Comentário

Aproximadamente 2/3 das TVP ocorreram antes e 1/3 ocorreram após o parto, estando estes dados de acordo com meta-análise sobre o assunto (Ray JG, Chan WS, 1999 - Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation ). Segundo esta meta-análise, 22% dos casos de TVP ocorrem no primeiro trimestre, 34% ocorrem no segundo trimestre e 48% no terceiro, sendo a maioria dos casos (82%) na perna esquerda. A razão pela preferência pelo lado esquerdo não está claramente definida.

Embora a maioria dos episódios de TVP do presente estudo tenha sido o primeiro, a taxa de recorrência dentre as pacientes do estudo foi maior que a encontrada em pacientes fora do ciclo gravídico-puerperal. Dessa forma, a história de trombose parece ser um importante fator de risco para recorrência de TVP na gestação e puerpério.

Para o tratamento, a heparina de baixo peso molecular tem vantagens sobre a heparina não-fracionada, pois é tão efetiva e segura quanto à segunda, tendo meia-vida plasmática maior, resposta-dose mais preditível, menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina e provavelmente menor risco de osteoporose.

Determinar qual paciente merece receber profilaxia continua sendo um desafio. A trombofilia e a história de TVP prévia parecem ser muito importantes. A hipertensão (provavelmente associada à pré-eclâmpsia), imobilização e cirurgia recente (provavelmente o parto cesárea) parecem ser importantes fatores de risco para puérperas.

Há guidelines publicados sobre tromboprofilaxia na gestação ( ACOG – Thromboembolism in pregnancy: American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin, 2000 e Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery, 2004 ), no entanto, não há estudo randomizado, grande, sobre tromboprofilaxia na gestação e no puerpério.