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Gestação Gemelar - Importância do diagnóstico (monocoriônica x dicoriônica)
Em 02/02/2006 por Cristiane Alves de Oliveira
Laudelino Marques Lopes.
 A gestação gemelar pode decorrer de um ou mais óvulos.
Se ela for decorrente de dois óvulos, ela será chamada de gestação dizigótica.
Se for decorrente de um único óvulo, ela será chamada de gestação monozigótica.
No caso de gestações monozigóticas, se o ovo fertilizado se divide nas primeiras 72 horas (até 3 dias) após a fecundação, dará origem à gestação monozigótica, dicoriônica (=duas placentas) e diamniótica (=dois sacos amnióticos). Se a divisão ocorrer entre o 4º e o 8º dias após a fecundação, será monocoriônica e diamniótica. Após o 8º dia, haverá apenas uma placenta e uma bolsa amniótica (monocoriônica e monoamniótica). Se a divisão ocorrer após o 13º dia, serão formados fetos unidos.
A incidência de gestação múltipla tem aumentado nos últimos anos. O maior uso de técnicas de reprodução assistida atualmente é uma das causas desse aumento. Nos Estados Unidos, mais de 3% dos neonatos são provenientes de uma gestação múltipla.
A gestação múltipla está associada ao aumento da morbimortalidade perinatal, havendo maiores taxas de baixo peso ao nascimento, parto prematuro e mortalidade fetal nestas gestações. A mortalidade perinatal é cinco vezes mais elevada na gestação gemelar que na gestação com feto único. Na gestação gemelar há ainda maior risco de abortamento, pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto e morte materna. A freqüência de gêmeos monozigóticos é relativamente constante nas diferentes populações mundiais, estando em torno de 1:250 nascimentos, sendo independente da raça, idade, paridade e hereditariedade. No entanto, a freqüência de gestações dizigóticas é influenciada marcadamente pelos fatores acima relacionados, além de receber influência do uso de técnicas de reprodução assistida, variando significativamente no mundo. A gestação gemelar monocoriônica apresenta maiores riscos do que a dicoriônica de:
- Abortamento espontâneo;
- Malformações fetais;
- Crescimento intra-uterino restrito (havendo normalmente restrição de crescimento grave, quando presente);
- Mortalidade fetal (a gestação monocoriônica tem mortalidade fetal 2 a 3 vezes maior que a gestação dicoriônica).
Aproximadamente 1% dos gêmeos monozigóticos são monoamnióticos. Esta condição está associada à alta taxa de mortalidade fetal. O entrelaçamento do cordão umbilical é uma das principais causas de mortalidade fetal nesses casos, sendo estimado que ela ocorra em até metade das gestações gemelares monoamnióticas. Há ainda condições graves associadas às gestações monocoriônicas, como:
- Formação de fetos unidos.
- Feto acárdico: malformação complexa associada aos gêmeos monozigóticos, monocoriônicos, na qual um dos gêmeos apresenta anormalidade grave envolvendo cabeça e parte superior do corpo, com coração rudimentar ou ausente. Ocorre em 1:100 gêmeos monocoriônicos. Sem tratamento, o feto sadio morre em até 75% dos casos.
- Síndrome de Transfusão feto-fetal: é uma complicação das gestações múltiplas monocoriônicas e é definida pela ultra-sonografia como a presença combinada de polidramnia em uma das bolsas e oligodramnia na outra, em gestações monocoriônicas e diamnióticas, ocorrendo em aproximadamente 5,5 a 17,5% de todas as gestações monocoriônicas.
- A morte de um dos fetos é risco para o feto que permanece vivo no caso de gestação gemelar monocoriônica, provavelmente devido à presença de anastomoses vasculares entre as circulações dos dois fetos.
O aumento da morbimortalidade materna e fetal nas gestações gemelares e a diferença das taxas das complicações dependendo da corionicidade e da amnionicidade das gestações torna imperioso o diagnóstico preciso do tipo de gestação gemelar. A ultra-sonografia realizada no primeiro trimestre da gestação é o melhor exame para o diagnóstico do tipo da gestação gemelar, permitindo a avaliação do número de sacos gestacionais (corionicidade da gestação) e do número de sacos amnióticos (amnionicidade). A realização de ultra-sonografia nesta fase tem ainda a importância de datar corretamente a gestação (importante para avaliação e conduta das pacientes com diagnóstico de trabalho de parto prematuro ou crescimento intra-uterino restrito). Embora existam outros sinais ultra-sonográficos utilizados em fases mais adiantadas da gestação para determinar o tipo da gestação gemelar, tanto a corionicidade quanto a amnionicidade são mais fácil e precisamente diagnosticados na fase inicial da gestação. O acompanhamento rigoroso das pacientes com gestação múltipla também tem impacto na redução da morbimortalidade materno-fetal, pois permite o acompanhamento do crescimento dos fetos com o diagnóstico precoce das complicações mais freqüentes das gestações múltiplas e o tratamento adequado das mesmas, assim como a realização das condutas pertinentes à gestação gemelar. Referências bibliográficas: 1) CUNNINGHAM, F.G.; LEVENO, K.J.; BLOOM, S.L.; et al. Williams Obstetrics, 22ª ed. Ed Mc Graw Hill, 2005. 2) SHETTY, A.; SMITH, A. P. M. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn 2005; 25: 735-739. 3) CHAVES NETTO, H. Obstetrícia Básica, 1ª ed. Ed Atheneu, 2004.
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