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Cirurgia Fetal
Em 01/10/2005 por Cristiane Alves de Oliveira
Laudelino Marques Lopes
Exceto por alguns procedimentos, a cirurgia fetal na sua plenitude está em estágios iniciais e experimentais, sendo realizada em poucos centros especializados.
A cirurgia fetal implica em elevados riscos materno-fetais, devendo ser indicada apenas quando os benefícios comprovadamente suplantam os riscos.
Há três tipos abordagens ao feto: percutânea sob orientação ultra-sonográfica, fetoscópica e a cirurgia fetal a céu aberto. O desenvolvimento dos procedimentos fetoscópicos para tratamento de anomalias fetais diminuiu as complicações e morbidades associadas às cirurgias abertas.
A mortalidade fetal e a morbidade materna ainda são bastante elevadas em muitos procedimentos cirúrgicos propostos, especialmente os procedimentos a céu aberto.
Os benefícios do tratamento cirúrgico para o feto devem ser rigorosamente avaliados, devendo ser excluídas outras malformações e a intervenção deve melhorar significativamente o prognóstico em relação ao tratamento pós-natal.
Algumas malformações congênitas que podem se beneficiar da cirurgia fetal
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Malformação
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Efeito sobre o desenvolvimento fetal
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Tratamento fetal
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| Obstrução do trato
urinário
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Insuficiência renal e respiratória
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Derivação vesico-amniótica.
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| Hérnia Diafragmática Congênita
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Insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar.
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Oclusão traqueal fetoscópica.
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| Anomalias vasculares placentárias
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Transfusão feto-fetal, perfusão arterial reversa de gêmeos/morte de 1 dos gêmeos.
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Ablação fetoscópica a laser de vasos; Ligadura/oclusão do cordão umbilical.
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| Teratoma sacrococcígeo
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Hidropisia, morte fetal.
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Interrupção do suprimento sangüíneo para o tumor.
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| Mielomeningocele
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Malformação de Arnold-Chiari, hidrocefalia, paralisia dos membros inferiores.
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Reparo cirúrgico fetal, oclusão do extravasamento de líquor.
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| Banda amniótica
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Amputação de membros/dedos
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Ruptura fetoscópica da banda.
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| Malformação adenomatóide cística pulmonar
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Insuficiência respiratória, hidropisia.
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Ressecção do tumor/ citorredução fetoscópica do tumor.
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| Hidrotórax
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Insuficiência respiratória
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Derivação tóraco-amniótica.
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Malformações do Trato urinário
As anomalias do trato urinário são, juntamente com as anomalias do sistema nervoso central, as mais comumente encontradas durante o pré-natal.
A doença simétrica bilateral denuncia, freqüentemente, anomalia genética ou outras anormalidades genéticas graves associadas, estando normalmente associada com prognóstico sombrio. Malformações como displasia cística e agenesia renal não podem ser corrigidas e cursam com oligodramnia que, por sua vez, compromete o desenvolvimento pulmonar fetal. No entanto, fetos com uropatias obstrutivas isoladas podem se beneficiar da correção da lesão intra-útero através de derivação vesico-amniótica.
Hérnia Diafragmática Congênita (HDC)
Consiste na herniação de parte do conteúdo abdominal para a cavidade torácica. Sua incidência é em torno de 1:2.000 a 1:3.000 nascimentos e 90% ocorrem do lado esquerdo. A mortalidade pós-natal por hipoplasia e hipertensão pulmonar é significativa. A herniação do fígado para o tórax piora o prognóstico fetal. O reparo cirúrgico a céu aberto foi abandonado por não apresentar bons resultados. Foram desenvolvidas técnicas fetoscópicas minimamente invasivas para a oclusão temporária da traquéia fetal de modo a impedir o egresso normal do líquido pulmonar fetal e ocasionar o crescimento pulmonar gradual, acelerando o desenvolvimento do mesmo.
Síndrome de transfusão feto-fetal
É a complicação mais comum das gestações gemelares monocoriônicas, acometendo 5 em 15 destas gestações. Há com freqüência anastomoses entre os dois gêmeos, e se estas anastomoses não forem balanceadas há desvio do sangue de um feto para outro.
O aspecto mais controverso da Síndrome de transfusão feto-fetal é, sem dúvida, o tratamento. A conduta expectante está associada a 100% de mortalidade perinatal. As terapias invasivas incluem: amniocentese seriada, laser das anastomoses comunicantes e oclusão do cordão umbilical, outras opções outrora realizadas (septostomia e amnioinfusão na bolsa do doador) não são mais recomendadas.
A amniocentese seriada está associada a taxas de sucesso de 66% (para um sobrevivente) com risco de paralisia cerebral de 15%.
As coagulações seletivas (laser das anastomoses comunicantes) estão associadas a 85% de taxas de sucesso (sobrevivência de pelo menos um dos fetos) e a 3 a 5% de paralisia cerebral.
Morte de um dos Fetos na gestação gemelar e Gêmeo acárdico
A morte de um dos fetos na gestação gemelar avançada está associada à morte ou a morbidade significativa (ex.: complicações neurológicas) do outro gêmeo. Estas complicações podem estar relacionadas à passagem de substâncias tromboplásticas do feto morto ao feto sobrevivente. Além disso, recentemente foi possível demonstrar que o feto sobrevivente desenvolve anemia em poucas horas.
No caso da gestação gemelar com um feto acárdico, todos os gêmeos receptores (acárdicos) falecem. A metade dos doadores (normalmente fetos morfologicamente normais) morre por insuficiência cardíaca ou devido ao óbito do gemelar a ele interligado.
A única forma de se evitar estas complicações é a oclusão vascular para impedir a passagem de sangue ou substâncias nocivas para o feto saudável, o que pode ser conseguido através da ligadura endoscópica ou embolização da artéria do cordão umbilical do feto comprometido/morto ou oclusão endoscópica a laser das anastomoses vasculares.
Teratoma Sacrococcígeo
É o tumor mais comum de fetos e neonatos. A significativa morbi-mortalidade pré-natal associada ao mesmo deve-se à insuficiência cardíaca por débito cardíaco elevado associado à derivação arteriovenosa através do tumor, ocasionando hidropisia fetal e anemia fetal. Tumores detectados precocemente na gestação são normalmente agressivos. A sobrevida é menor que 10% em tumores detectados antes de 30 semanas de gestação. Em vista do prognóstico muito ruim associado aos tumores agressivos foi proposta a excisão dos mesmos, não tendo sido obtido sucesso. Atualmente procura-se desenvolver técnicas de abordagem minimamente invasiva (através da fetoscopia) de forma a coagular o suprimento sangüíneo do tumor, reduzindo o risco de descompensação fetal.
Mielomeningocele
Defeitos isolados abertos da coluna fetal normalmente resultam em danos neurológicos irreversíveis.
A cirurgia fetal para mielomeningocele tem recebido muita atenção na terapia fetal, no entanto, o tratamento ideal para esta malformação ainda não foi determinado. A elevada morbidade materna decorrente da cirurgia fetal a céu aberto, inclui:
- Aumento da prevalência de parto prematuro;
- Aumento da rotura precoce e prematura das membranas (amniorrexe);
- Infecção;
- Edema pulmonar materno (pelo uso de agentes tocolíticos);
- Complicações oriundas da cicatriz uterina (normalmente corporal), elevando sobremaneira o risco de rotura uterina.
A associação da incerteza dos benefícios da cirurgia para o feto reduz a indicação desta cirurgia na prática clínica.
Bibliografia:
- CUNNINGHAM, F.G.; LEVENO, K.J.; BLOOM, S.L.; et al. Williams Obstetrics, 22ª ed. Ed Mc Graw Hill, 2005.
- CALLEN, P. W.; Ultra-sonografia em Obstetrícia e Ginecologia, 4ª ed. Ed Guanabara Koogan S. A., 2002.
- CHAVES NETTO, H. Obstetrícia Básica, 1ª ed. Ed Atheneu, 2004.
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