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Uso de antibióticos na amniorrexe prematura pré-termo
Em 01/08/2005 por Cristiane Alves de Oliveira
Laudelino Marques Lopes
A amniorrexe prematura ou ruptura prematura das membranas (RPM) é definida com a ruptura espontânea das membranas ou bolsa amniótica que ocorre antes do início do trabalho de parto. Quando a ruptura ocorre antes de 37 semanas é chamada de RPM pré-termo. O termo “latência” se refere ao tempo entre a amniorrexe e o parto.
A ruptura prematura de membranas (RPM) pré-termo ocorre em aproximadamente 2-3% das gestações, sendo responsável por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros.
Embora existam vários trabalhos publicados a respeito da conduta ideal na RPM pré-termo, este tema ainda permanece como um dos mais controversos na obstetrícia. No entanto, em alguns pontos há consenso: uma vez confirmado o diagnóstico de RPM, a paciente deve ser hospitalizada, e, na maioria dos casos, permanecerá internada até o parto; o uso de corticóide anteparto para aceleração da maturidade pulmonar no feto prematuro é uma das mais efetivas condutas na obstetrícia, reduzindo a morbidade e mortalidade perinatal nestes fetos, devendo ser prescrita para as pacientes com RPM antes de 34 semanas.
A prematuridade é o principal fator relacionado ao aumento da morbimortalidade perinatal na RPM pré-termo já que o parto ocorre em até e dias em mais de 80% das pacientes com PRM pré-termo.
A conduta conservadora na presença de diagnóstico de amniorrexe prematura pré-termo visa melhorar o prognóstico fetal relacionado à prematuridade.
Em estudo prospectivo, Mercer et al., 2003, avaliou 8.523 partos ocorridos entre 1997 e 1998. Dentre os casos que não evoluíram para óbito fetal, a Síndrome de Angústia Respiratória (SAR) foi a morbidade aguda mais comum ao nascimento em qualquer idade gestacional. A hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante foram raras quando o parto ocorreu após 32 semanas e a ocorrência de sepse diminuiu a cada semana ganha entre 27 e 30 semanas de gestação.
A conduta conservadora na presença de diagnóstico de amniorrexe prematura pré-termo visa melhorar o prognóstico fetal relacionado à prematuridade. Os riscos da conduta conservadora incluem infecção perinatal (decorrente da corioamnionite), prolapso do cordão umbilical, compressão funicular, descolamento prematuro de placenta e óbito fetal.
O prolongamento da gestação nos casos com RPM acarreta em risco de infecção intra-amniótica que pode levar à sepse neonatal.
Vários estudos demonstraram que a infecção intra-uterina pode estar associada à piora no prognóstico perinatal, com aumento do óbito neonatal, leucomalácia periventricular, hemorragia intraventricular, paralisia cerebral e displasia broncopulmonar.
Ramsey et al, 2005, avaliaram 430 gestações com RPM pré-termo observando aumento significativo de corioamnionite com a diminuição da idade gestacional.
Incidência de corioamnionite em RPM pré-termo pela idade gestacional no parto (Ramsey et al, 2005).
A profilaxia antibiótica para estreptococos do grupo B é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo, ao menos que a paciente tenha cultura recente (<5 semanas) negativa para este microorganismo.
O uso de profilaxia antibiótica na conduta conservadora em pacientes com RPM pré-termo visa à diminuição dos riscos de infecção materno-fetais e o aumento do intervalo entre a amniorrexe e o parto (baseado no fato de infecções ocultas serem causa provável de RPM pré-termo e trabalho de parto prematuro subseqüente).
O primeiro estudo sobre este assunto foi realizado no período de 1960 e 1980. Vários estudos randomizados, prospectivos e controlados foram realizados para determinar a validade do uso de profilaxia antibiótica na conduta conservadora em gestantes com RPM pré-termo.
O primeiro grande estudo randomizado sobre o uso de profilaxia antibiótica em RPM pré-termo foi realizado por Mercer et al., 1997 (“NIH Maternal-Fetal Medicine Collaborative Group”), sendo encontrado aumento do tempo de latência de 2,9 dias em média nas pacientes sem uso de antibiótico pra 6,1 dias em média nas gestantes submetidas ao uso de antibiótico. No grupo utilizando antibiótico (ampicilina e eritromicina, IV, por 48horas, seguido do uso das duas drogas via oral por uma semana) quando comparado ao grupo placebo foram observados redução de sepse, pneumonia, SAR e enterocolite necrotizante.
O estudo multicêntrico que se seguiu ao estudo acima, realizado por Kenyon et al., 2001 (“Oracle I Randomised Trial”) confirmou os benefícios do uso de antibiótico em prolongar o período de latência e reduzir as principais doenças pulmonares e infecciosas neonatais, nos casos de RPM (remote term -23 a 32 semanas), embora não tenha demonstrado impacto sobre a redução da mortalidade perinatal.
A última revisão da Cochrane sobre uso de antibióticos para a RPM pré-termo foi feita em janeiro de 2005, sendo selecionados 22 estudos, totalizando mais de 6.000 gestantes, concluindo que o uso de rotina de antibiótico profilático nas pacientes com RPM pré-termo está associado a aumento do período de latência e redução dos maiores marcadores de morbidade perinatal. Esses dados suportam a indicação de uso de rotina de antibióticos na RPM pré-termo. A escolha do antibiótico a ser usado tem poucos dados disponíveis. Devem ser evitadas as associações com clavulanato pelo maior risco de enterocolite necrotizante com uso dessa substância. Pelas evidências disponíveis, a eritromicina parece ser a melhor escolha.
Não está claro por quanto tempo deve-se usar o antibiótico. Teoricamente, o uso prolongado de antibiótico pode acarretar em resistência bacteriana, gerando piora da morbidade materno-fetal.
Uma vez que se tenha corioamnionite, há piora significativa da morbimortalidade neonatal. A identificação de infecção intra-amniótica subclínica ou precoce é outro ponto que merece destaque. A melhor maneira de fazer essa identificação e se há algum benefício em diagnosticar infecções intra-amnióticas antes que elas sejam clinicamente aparentes são assuntos controversos.
Os sinais e sintomas clínicos de corioamnionite são freqüentemente inespecíficos. A combinação de febre (temperatura axilar maior que 38º C) com dor a palpação uterina ou taquicardia fetal, na ausência de outro foco de infecção conhecido, é sugestiva de infecção intra-uterina, devendo ser indicada à interrupção da gestação. As alterações de leucograma podem não fornecer muito auxílio no diagnóstico até que se tenha alteração importante do mesmo. É importante lembrar que pode haver leucocitose até 5 a 7 dias após administração de corticóide.
A proteína C-reativa é um marcador sérico que se eleva na presença de infecção, havendo controvérsias em relação a sua especificidade e sensibilidade como marcador isolado de infecção intra-uterina.
Permanecendo dúvida em relação à presença de infecção amniótica, a análise do líquido amniótico é útil, incluindo determinação da concentração de glicose (sugestiva de infecção quando menor que 16-20 mg/dl), coloração de Gram e cultura do líquido amniótico. Resultados positivos de cultura de líquido amniótico e elevação de interleucinas no mesmo estão claramente associados com o aumento do risco de parto eminente e de infecções perinatais, mas esses exames não são disponíveis com rapidez na maioria dos laboratórios, limitando a sua utilização. Se houver suspeita de amnionite, mas não for possível confirmar o diagnóstico, a amniocentese pode ser considerada para realização dos testes acima.
Referências
1) Mercer, M.M., Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol 2003; 101 (1), 178-193.
2) Simhan, H. N.; Canavan, T.P. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG, 2005; 112 (1), 32-37.
3) Ramsey, P.S.; Lieman, J.M.; Brumfield, C.G.; Carlo, W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2005; 192, 1162–6.
4) Kenyon S.; Boulvain M.; Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. The Cochrane Library, 2005, Issue 2. Oxford: Update Software
5) Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomized trial. ORACLE Collaborative Group.
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