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Rastreamento de Diabetes Gestacional
Em 01/05/2005 por Cristiane Alves de Oliveira
Laudelino Marques Lopes
Renato Augusto Moreira de Sá
O Diabete Melito Gestacional (DMG) é uma das complicações clínicas mais comuns da gestação (1).
O DMG é definido como intolerância à glicose, de gravidade variável, com início ou diagnóstico realizado pela vez primeira durante a gestação. A conceituação da DMG independente da necessidade de tratamento com insulina ou da persistência da intolerância após a gestação. O diagnóstico de DMG não exclui a possibilidade da intolerância à glicose existir previamente à gestação e não ter sido diagnosticada. (1,2,3)
A prevalência de DMG varia em proporção direta com a prevalência de Diabete Melito tipo-2 e com a composição étnica e racial da população estudada. Nos Estados Unidos a prevalência varia entre 1,1%-14,3%, sendo mais comumente encontrada a prevalência de 2-5%. No Canadá essa taxa é de 6,5% (1,2).
O diagnóstico de DMG permite início de tratamento adequado às pacientes comprometidas por esta patologia, proporcionando o controle de complicações inerentes da intolerância à glicose (2).
Gestantes com DMG têm maior risco de desenvolvimento de síndromes hipertensivas e de necessidade de parto cesariana quando comparadas com pacientes normais. Mais da metade das mulheres com DMG desenvolverão diabete (tipo 2) até 20 anos após a gestação (1,3).
Os filhos de mães com DMG têm maior risco de macrossomia, distocia de ombro, tocotraumatismo e outras complicações pós-natais, como hiperbilirrubinemia. A American Diabetes Association (1999) concluiu que glicemia de jejum maior que 105 mg/dl pode estar associada a aumento do risco de óbito fetal nas últimas 4 a 8 semanas de gestação. Vários estudos mostraram, ainda, maior risco no futuro de obesidade e diabete para filhos de mães com DMG (1,2,3).
No passado, o rastreamento de DMG consistia em avaliar apenas a presença de fatores de risco para a doença na história da paciente. O’Sullivan e Mahan (1973) propuseram o uso de um teste com sobrecarga de 50g de glicose para rastreamento de DMG. Este teste foi amplamente realizado, embora não houvesse dados que demonstrassem a eficácia da utilização do mesmo na população total de gestantes (1).
A utilização apenas de fatores de risco (ex.: história pessoal ou familiar de diabete, resultados adversos em gestações anteriores e obesidade) para identificação de DMG, possibilita apenas o diagnóstico de metade das pacientes que desenvolverão DMG (1).
Existe uma discussão em torno do valor clínico e dos benefícios do rastreamento e conseqüente diagnóstico de DMG. Embora tenha sido documentada associação entre hiperglicemia materna e complicações materno-fetais, nenhum estudo randomizado e controlado concluiu que o diagnóstico e o tratamento da intolerância à glicose implica em redução dos efeitos do DMG a curto e longo prazo para mãe e filho (2).
Não há dados conclusivos mostrando que a identificação e o tratamento de DMG reduzam as taxas de cesariana, de síndromes hipertensivas da gestação e a incidência de diabete tipo 2 no futuro das gestantes com esse diagnóstico (2).
Estudos recentes onde não foi demonstrado o aumento de mortalidade perinatal em pacientes com diagnóstico de DMG, avaliaram gestantes que tinham sido submetidas a algum tipo de intervenção como: dieta, uso de insulina ou simplesmente a realização do diagnóstico, que por si só, parece ter influência importante no prognóstico das gestações com DMG (1).
A macrossomia fetal ocorre em 1-2% das gestações e está associada com distocias de ombro e do parto. Nas gestações complicadas com DMG, 10 a 25% dos recém-natos são macrossômicos. A incidência de distocia de ombro é aumentada nas gestantes com DMG independente do peso ao nascimento, havendo 3 vezes mais distocias de ombro em fetos com mais de 4.000g (macrossômicos). O rastreamento e o tratamento do DMG parecem reduzir a incidência de macrossomia (embora possivelmente o rastreamento aumente as taxas de cesariana) (2).
A lesão de plexo braquial (LPB) ocorre em 0,06-0,26% de todas as gestações, havendo 16-23% dessa complicação em partos com distocia de ombro. O DMG é um fator de risco independente para LPB, havendo risco relativo de 1,9 a 3,19% dessa lesão (2).
Em relação às complicações metabólicas neonatais relacionadas ao DMG, foi demonstrado que a euglicemia durante o parto reduz o risco de hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia e policitemia no recém-nato. Embora, fetos macrossômicos estejam sob maior risco dessas complicações no período pós-parto, independente da glicemia materna (2).
A redução da macrossomia com a conseqüente redução do trauma de parto e a possibilidade de diminuição das complicações metabólicas no recém-nato parecem ser as verdadeiras justificativas para o rastreamento, diagnóstico e tratamento do DMG (2).
Rastreamento seletivo x universal
Com o objetivo de reduzir os gastos para o sistema de saúde com o rastreamento do DMG universal, foi proposto o rastreamento seletivo, baseado na presença dos fatores de risco listado na TABELA 1.
Fatores de risco para diabetes melito gestacional |
- História de DMG ou intolerância à glicose;
- História familiar de diabete;
- Macrossomia fetal prévia (> 4.000g);
- Óbito fetal de causa desconhecida;
- Hipoglicemia, hipocalcemia e hiperglicemias neonatais prévias; icterícia neonatal não-relacionada à isoimunização materna;
- Idade materna avançada;
- Obesidade (> 20% do peso corporal ideal ou índice de massa corporal > 27Kg/m2);
- Glicosúria de repetição na gestação;
- Polidramnia.
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No entanto, o rastreamento de DMG baseado apenas na presença de fatores de risco tem sensibilidade de 63% e especificidade de 37%. Devido a esta baixa sensibilidade, a maioria das rotinas recomenda rastreamento universal para DMG (2).
Foi proposta a não realização de rastreamento bioquímico em pacientes de baixo risco para diabete (pacientes ≤ 25 anos, caucasianas e não-obesas, ou seja, IMC ≤ 27 Kg/m2). Com a utilização desses critérios, não seriam diagnosticadas em torno de 3% de pacientes com DMG. Como as gestantes de baixo risco, representam apenas 10% do total das gestantes (sendo necessário o rastreamento da grande maioria, 90%), o rastreamento universal é preferido por muitos autores (1,2 ).
Em qual idade gestacional realizar o rastreamento?
A prevalência de DMG aumenta com o aumento da idade gestacional (IG). O rastreamento em IG avançadas resultaria em número maior de testes positivos, no entanto, haveria menor tempo para intervenção caso esta fosse necessária.
É recomendado o rastreamento universal entre 24 e 28 semanas de gestação (1,2,3), sendo referido também o rastreamento entre 24 e 26 semanas de gravidez (4)
Pacientes com DMG em gestação prévia, devido ao risco de recorrência entre 33-50%, parecem ter benefício com o rastreamento precoce, na primeira metade da gestação (1).
O rastreamento na primeira metade da gestação (ou o mais precoce possível) é indicado para pacientes pertencentes ao grupo de alto risco de DMG (TABELA 1) e/ou para pacientes com glicemia de jejum maior ou igual a 90 mg%, embora não tenham sido demonstrados benefícios do tratamento em fase tão precoce da gestação. Deve-se repetir o procedimento entre 24 e 28 semanas caso os resultados iniciais sejam normais (1,3).
Pacientes com teste de tolerância à glicose anormal na primeira metade da gestação podem apresentar graus severos de hiperglicemia durante a mesma (1).
Rastreamento de DMG
A realização de rastreamento com 50g de glicose (Teste de Tolerância à Glicose – TTG 50g), seguido de realização de teste confirmatório com sobrecarga com 100g de glicose (TTG 100g) (curva glicêmica), é recomendada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), pelo International Workshops on Gestational Diabetes Mellitus e pela Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) (2).
No TTG 50g, a glicose plasmática é medida 1 hora após a ingestão de 50 g de glicose. O valor ótimo para cut-off no TTG 50g, a partir do qual deve ser o resultado considerado com anormal, é discutido. O valor de 130 mg/dl identifica 90% das mulheres com DMG, mas 20-25% de todas as gestantes testadas apresentarão TTG 50g alterado, necessitando, portanto, de teste confirmatório com curva glicêmica (TTG 100g). Aumentando o cut-off para 140 mg/dl serão identificadas 80% das pacientes com DMG, mas diminuiria para 14-18% o numero de gestantes que realizariam a curva glicêmica (2,3).
A SOGC recomenda (2002) a utilização de 140mg/dl como cut-off do TTG 50g. Já a American Diabetes Association deixa a escolha em aberto, sendo os dois valores de cut-off aceitos (3).
O Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetes in Canada, 1998, recomenda que valores maiores ou iguais a 185 mg/dl após 1 hora de sobrecarga com 50g de glicose sejam considerados com diagnósticos de DMG. A glicemia de jejum maior que 126 mg/dl e a glicemia pós-prandial maior que 200mg/dl, confirmadas em dias subseqüentes, também dispensam necessidade de qualquer teste de rastreamento de DMG, sendo valores considerados como diagnósticos de DMG (2).
A presença de teste de rastreamento alterado indica a realização de teste confirmatório com curva glicêmica (TABELA 2).
A World Health Organization (WHO), 1985, recomenda a utilização de 75g de glicose, com dosagem da glicemia de jejum e 2h após, no entanto esse teste praticamente dobra o número de pacientes com diagnóstico de DMG, sem nenhum beneficio aparente (2).
A American Diabetes Association (ADA), 1998, utiliza a mesma sobrecarga de glicose, com cut-off e dosagens diferentes (jejum, 1h e 2h), sendo este procedimento também recomendado pela SOGC (2).
O ACOG, 1994, recomenda a utilização de sobrecarga de 100g glicose (dosagem glicose plasmática: jejum, 1h, 2h e 3h), sendo esta outra opção que a SOGC recomenda (2).
Critério para diagnóstico de DMG
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glicose plasmática (mg/dl)
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jejum
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1h
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2h
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3h
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Critério diagnóstico
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TTG 75g
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WHO (1985)
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≥
126
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≥
140
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1 valor anormal
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ADA (1998)
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≥
95
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≥
180
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≥
155
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2 ou + valores anormais
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TTG 100g
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National Diabetes Data Group (1979)
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≥
105
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≥
190
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≥
165
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≥
145
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2 ou + valores anormais
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Carpenter and Coustan (1982)
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≥
95
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≥
180
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≥
155
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≥
140
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2 ou + valores anormais
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Tabela 2 (2,3)
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Em 1983, Rudge propôs o perfil glicêmico, que consiste na determinação da glicemia materna a cada 2 horas, durante 12 horas, com dieta padronizada de 2.840 calorias (distribuídas em 5 refeições). Considerando valores normais: glicemia de jejum menor que 90mg% e valores nas demais amostras (pós-prandiais) menores que 130 mg%. O perfil glicêmico é considerado alterado na presença de uma ou mais dosagens anormais (4).
Quando for diagnosticado o DMG, deve-se avaliar a tolerância à glicose com 75g de glicose, 6 a 12 semanas após o parto, com o objetivo de identificar pacientes que mantenham intolerância à glicose (1).
Referência Bibliográfica:
(1) ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational Diabetes. Número 30, Setembro 2001. Obstet Gynecol 2001; 98: 525-38.
(2) SOGC Clinical Practice Guidelines. Screening for Gestational Diabetes Mellitus. Número 121, Novembro 2002.
(3) Williams Obstetrics. Cunningham, F G. et al. Diabetes, Capítulo 51, páginas 1359-1381, 21ª edição, 2001.
(4) Obstetrícia Básica. Chaves Netto, H. Diabete Melito, Rudge, M V C; Calderon I M P, capítulo 40, páginas 371-383. 1ª edição, 2004.
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