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Profª. Dra Maria Virginia L. Machado
PhD em Cardiologia e Ecocardiografia Fetal na Universidade de Londres
Diretora do CARDIOFETAL – Centro de Cardiologia e Ecocardiografia Fetal, Pediátrica e Adulto – SP
Prof. Laudelino Marques Lopes
A propedêutica cardiovascular fetal inicia-se com o exame obstétrico pré-natal avaliando o ritmo cardíaco com o sonar. Casos de alteração do ritmo cardíaco fetal serão detectados com este exame. Porém, alterações da estrutura cardíaca só serão detectadas através da ultra-sonografia obstétrica. Esta depende do treinamento e experiência do ultra-sonografista em obter e interpretar as imagens do coração fetal. Malformações cardíacas cursam em sua grande maioria com ritmo cardíaco normal.
O exame do coração do feto com ultra-som tem assumido grande importância diagnóstica e terapêutica. Malformações estruturais cardíacas são as mais freqüentes dentro das malformações fetais com uma incidência de 6 a 8 em 1000 recém - nascidos vivos (1). A nível pré-natal em serviço geral de ultra-sonografia em 1000 fetos examinados, 10 a 12 fetos possuem más-formações cardíacas2. Esta maior incidência deve ao fato de alguns fetos com cardiopatias complexas não sobreviverem até o termo.
A utilização da ecocardiografia bi-dimensional, modo m (figura 1), dopplerfluxometria e mapeamento do fluxo sanguíneo a cores tem permitido a avaliação anatômica, funcional e do ritmo cardíaco do coração fetal. Com estes recursos tem sido possível realizar o diagnóstico de cardiopatias congênitas, arritmias e distúrbios da função cardiovascular intra-útero. Informações obtidas através deste exame têm contribuído para estabelecer o prognóstico, conduta e manuseio pré- natal do feto com cardiopatia, planejamento do parto, e tratamento das arritmias cardíacas com programação da assistência pós-natal.
:: Indicações para a EcoDopplercardiografia Fetal com Mapeamento do Fluxo Sanguíneo a Cores
Existem condições fetais e maternas relacionadas a uma maior incidência de cardiopatias congênitas, alterações do ritmo cardíaco e função cardiovascular no feto. Alteração do cariótipo fetal (3), anormalidade cardíaca suspeita na ultra-sonografia obstétrica de rotina, alterações do ritmo cardíaco e doenças maternas como o diabetes melitus, lupus eritematoso sistêmico. Também o uso de teratogênicos (lítio, talidomida, contraceptivos orais, álcool e drogas psicotrópicas) e infecções durante a gestação (rubéola) são indicações para o estudo do coração do feto.
A - Fatores de Risco Fetal
- Arritmia cardíaca fetal
- Anomalias extra-cardíacas fetais
- Anomalias cromossômicas e síndromes gênicas fetais
- Hidropsia fetal não imune – insuficiência cardíaca congestiva
- Gestações múltiplas
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Polidrâmnio e oligoâmnio
- Suspeita de cardiopatia no exame ultra-sonográfico obstétrico de rotina
- Translucência nucal aumentada > 2.5 mm.
B - Fatores de Risco Materno
- Mães com mais de 35 anos de idade na concepção.
- Doença crônica materna – diabetes mellitus, colagenoses, feocromocitoma, epilepsia, fenilcetonuria, hipertireodismo, doença hipertensiva, patologias renais (associadas a hipertensão arterial), anemias (hemoglobinopatias)
- Doenças infecciosas adquiridas no primeiro trimestre da gestação – rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV e doença de Chagas, listeriose, coxackie B e echo vírus e outras infecções bacterianas.
- Exposição a teratogênicos / medicamentos – feniltoina, contraceptivos orais , lítio. anti-hipertensivos, tocolíticos, indometacina, aspirina.
- Intoxicação crônica por drogas – cocaína, crack, álcool, LSD, maconha.
- Morte perinatal de causa desconhecida em filho anterior.
- Historia familiar de cardiopatia congênita - cardiopatia congênita em um filho anterior, materna ou paterna ou em parentes do 1º e 2º grau.
:: MALFORMAÇÕES ESTRUTURAIS CARDÍACAS
As malformações ocorrem tanto em populações de alto risco para cardiopatias congênitas como cromossomopatias, anomalias extra-cardíacas como em aqueles fetos que não têm antecedentes patológicos e não pertencem a grupos de populações de alto risco. São malformações isoladas onde o coração é o único órgão malformado.
A projeção de 4 câmaras é valiosa para estudar comparativamente o tamanho das câmaras cardíacas e permite visualizar as conexões atrioventriculares (figura 2 e 3) . Síndrome de hipoplasia do ventrículo direito ou esquerdo , ventrículo único, e defeito septal atrioventricular são diagnosticados com esta projeção.
O defeito septal atrioventricular é a cardiopatia mais freqüente intra-útero. Na vida pré-natal é encontrada associada a outras anomalias cardíacas complexas ou a trissomia do cromossomo 21 ou síndrome de Down. Forame oval e o ducto arterioso são estruturas anatômicas da vida pré-natal . Fechamento prematuro destes shunts causam a morte do feto. Portanto a comunicação inter-atrial tipo secundum normalmente existe e é o forame oval do feto. Algumas lesões cardíacas são mais difíceis de serem detectadas na vida pré-natal tipo pequenas comunicações interventriculares, coarctação de aorta e pequenas estenoses aórtica e pulmonar.
Em conclusão, o estudo ecocardiografico do feto permite diagnosticar a grande maioria das anomalias congênitas.
:: ALTERAÇÕES DO RITMO CARDÍACO FETAL
Variações na freqüência e ritmo cardíaco são comuns no feto humano normal. Estas incluem períodos de bradicardia e de taquicardia sinusal particularmente no 2 e 3 trimestre de gestação.
Bradicardias abaixo de 100 batimentos/min e taquicardias acima de 200 batimentos/min e ritmo cardíaco irregular são considerados alterações do ritmo cardíaco. Ritmo cardíaco irregular tem como causa freqüentes as extra-sístoles atriais.
É importante identificar e avaliar corretamente as taquicardias. Elas são raramente associadas a anomalias estruturais cardíacas e freqüentemente causam hidropsia fetal.
Taquicardias fetais respondem a terapêutica medicamentosa materna e fetal. Esta não deve ser iniciada sem uma correta identificação do tipo da arritmia. É necessária uma apropriada monitoragem materna e fetal visto que freqüentemente são utilizadas altas doses de medicação anti-arritmica próxima ao nível tóxico materno. A identificação correta da arritmia com avaliações ecocardiográficas periódicas, tratamento adequado e programação do parto é vital para minimizar os riscos destes pacientes.
Figura 1- Módulo M
Figura 2- 4 câmaras
Figura 3- Mapeamento do fluxo sanguíneo em cores na projeção de 4 câmaras no feto humano de 38 semanas de gestação. Observa-se o enchimento das câmaras ventriculares e atriais com o fluxo sanguíneo mapeado em coloração azul e vermelha.
:: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- MITCHELL, S.C. ; KORONES, S.B. – Congenital heart disease in 56.109 births. Incidence and natural history. Circulation, 43: 323-32, 1971.
- TEGNANDER, E.; EIK-NES, S.H.; LINKER D.T. – Incorporating the four-chamber view of the fetal heart into the second-trimester routine fetal examination. Ultrasound Obst. Gynecology. 4 : 24-28, 1994.
- MACHADO, M.V.L.; MAXWELL, D.; ALLAN, L.D. Chromosomal anomalies and congenital heart disease in prenatal life. III WORLD CONGRESS OF PAEDIATRIC CARDIOLOGY (abstract) pg. 50, Bangkok 1989.
- MACHADO, M.V.L.; TYNAN, M.J.. ; ALLAN, L.D. Complete congenital heart block in prenatal life. Br. H. Journal. 60: 512-5, 1988.
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