A cardiotocografia (CTG) é método propedêutico não invasivo que utiliza princípios biofísicos para se obter registro gráfico da freqüência cardíaca fetal (fcf) e, simultaneamente, da movimentação do concepto e/ou das contrações uterinas.

A cardiotocografia é classificada em anteparto (ou basal) e intraparto. A primeira destina-se ao acompanhamento da saúde fetal durante a gestação, e a segunda propõe-se a monitorar a vitalidade do concepto durante o trabalho de parto.

A avaliação pré-natal do bem-estar fetal tem dois objetivos: excluir anormalidades (normalmente realizado na primeira metade da gestação) e monitorar o feto presumidamente normal, com o objetivo de determinar o momento ideal do parto.

No momento, as evidências científicas sugerem não existir teste ideal para o acompanhamento de fetos cronicamente sofridos. Em função da doença de base e da fisiopatologia do acometimento do concepto, alguns exames são mais apropriados do que outros.

O único teste de avaliação de bem-estar fetal que se mostrou benéfico em estudos randomizados foi a Dopplerfluxometria da artéria umbilical de fetos com crescimento intra-uterino restrito (CIUR).

A decisão de iniciar o monitoramento do bem-estar fetal deve ser individualizada e baseada na presença de fatores de risco de aumento de complicações perinatais de cada gestação.

Embora largamente utilizada, há fracas evidências que a CTG basal possa reduzir a morbidade e mortalidade perinatal. Na verdade, os quatro estudos cegos-randomizados que avaliaram a CTG basal, demonstraram uma pequena tendência ao aumento da mortalidade perinatal no grupo CTG. Há necessidade de mais estudos sobre o assunto. A despeito desses estudos cegos-randomizados, a CTG basal é largamente utilizada na prática clínica.

Não há evidências sobre a freqüência que a CTG deveria ser utilizada, mas, na maioria dos casos, a CTG basal normal é preditiva de desfecho perinatal favorável por período de uma semana (contando que as condições materno-fetais se mantenham estáveis), com exceção das pacientes com diabetes mellitus insulino-dependentes ou na gestação com pós-datismo, quando a CTG basal é recomendada pelo menos 2x/semana.

TÉCNICA DE EXAME

• A paciente deve ser colocada em decúbito lateral, posição semi-deitada (de semi-Fowler = 30 - 35º) ou em posição de Fowler (45º) ou sentada. Caso a paciente apresente sintomas de hipotensão postural – colocá-la em decúbito lateral (de preferência o esquerdo, mas não exclusivamente).
• Identificar o local mais audível dos batimentos cardíacos fetais (BCF) – adaptar o cardiotransdutor com cinta semi-elástica;

• O gel deve ser colocado no cardiotransdutor, pois melhora a transmissão das ondas ultra-sônicas (retirando a lâmina de ar que se interpõe entre o mesmo e a pele materna).

• Colocar o tocotransdutor abdominal externo nos locais de maior variação de pressão (fundo uterino ou dorso fetal). Ajustar o registro gráfico para a pressão basal de 20 mmHg.
• O tempo de 10 minutos já é suficiente para interpretação. Convencionou-se a feitura de exames de 20 minutos (ou mais segundo a necessidade).

Observação: pelo tocotransdutor ser externo, a amplitude do traçado das contrações não se relaciona a intensidade das mesmas. Mas o traçado avalia aproximadamente o início e o final das contrações, permitindo com isso a demonstração da relação entre a contração e a desaceleração da fcf.

RESUMO DA CLASSIFICAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA BASAL

Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - nº 197 (replaces nº 90 and nº 112, September 2007).

• Historicamente, a CTG normal (reativa) inclui presença de pelo menos duas acelerações de 15 bpm por 15 segundos em período de 20 minutos. Tendo o valor preditivo negativo (VPN) para óbito fetal e neonatal de 99% num período até uma semana. Portanto, um traçado normal utilizando-se o critério de aceleração é suficiente para assegurar o bem-estar fetal.
• Se não houver aceleração após 20 minutos, o exame deve continuar por mais 20 minutos.
• Notar que esse critério de aceleração descrito só se aplica aos fetos a termo ou próximos ao termo. Atenção para a utilização do critério de aceleração para fetos prematuros. Para fetos com menos de 32 semanas, a aceleração esperada é a de 10 bpm por pelo menos 10 segundos.
• O desaparecimento das acelerações à movimentação fetal (AMF) é a primeira ocorrência observada à cardiotocografia quando da hipoxia fetal.
• Lembrar que o feto em seu período fisiológico de sono (ciclos sono/vigília de aproximadamente 40 minutos) não realiza movimentação ativa e, portanto, não acelera a sua freqüência cardíaca, mesmo estando hígido. O ciclo de sono fetal normalmente dura 20 a 40 minutos e praticamente nunca ultrapassa 90 minutos no feto normal e saudável.
• Só 40% dos fetos com CTG não-reativa após 40 minutos de exame correspodem a fetos comprometidos (a especificidade da CTG não-reativa é de apenas 40%).
• A utilização de fármacos pela gestante, como as drogas que inibem o sistema nervoso autônomo (bloqueadores adrenérgicos, sedativos, ansiolíticos), pode influenciar o resultado do exame. O uso de benzodiazepínicos pode provocar, demais de inibição da AMF, perda da variabilidade batimento-a-batimento da freqüência cardíaca fetal.

Recomendações SOGC - Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - nº 197

• O Doppler da artéria umbilical deve ser considerado quando da suspeita ou confirmação de CIUR ou como seguimento na patologia placentária.
• CTG basal (Non-stress test) e a avaliação de LA devem ser feitos na presença de pós-datismo ou duas semanas antes da IG em ocorreu um evento adverso em gestação anterior.
• A CTG deve ser realizada em gestantes com diminuição da movimentação fetal.
• A avaliação materna dos movimentos fetais deve ser encorajada em TODAS as gestantes, com ou sem fatores de risco para desfecho perinatal adverso a partir de 26 a 32 semanas. (I-A = I - evidência obtida a partir de pelo menos um RCT./ A – Há boa evidência para recomendar essa ação clínica preventiva).
• Não há um protocolo para a contagem dos movimentos fetais. Uma mulher vigilante provavelmente não precisa fazer uma contagem formal dos movimentos fetais.
• Na maioria das gestações, 10 movimentos fetais (MF) ocorrem com intervalo de 20 minutos. O ciclo de sono fetal normalmente dura 20 a 40 minutos e praticamente nunca ultrapassa 90 minutos no feto normal e saudável.
• A contagem de 6 MF/2 h é tida como normal. Embora a maioria dos casos com < 6MF/2h sejam falso positivos, deve ser realizado um teste de avaliação fetal (PBF ou CTG).
• Pacientes com diabetes mellitus prévia à gestação ou com diabetes mellitus gestacional com necessidade de insulina/controladas e sem complicações: a CTG deve ser iniciada com 32 semanas.