O Tromboembolismo Pulmonar é a principal causa de morte materna diretamente relacionada à gravidez no mundo ocidental desenvolvido1. No Brasil, ainda prevalecem as síndromes hipertensivas e hemorrágicas, o que, contudo, não diminui a importância da prevenção e tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP), principal fonte das Síndromes Tromboembólicas.

A gravidez por si só deve ser encarada como um fator de risco para a TVP. Vale ressaltar alguns dados estatísticos que demonstram ser o tromboembolismo venoso cerca de 2 a 4 vezes mais comum em mulheres grávidas comparado com mulheres não grávidas da mesma idade 2,3. Os três principais fatores contribuintes à TVP – hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial – podem ocorrer em decorrência da gravidez, sendo a estase venosa o mais comum, observado desde o primeiro trimestre da gravidez e provocado pelas alterações fisiológicas que aumentam a distensibilidade e capacitância das veias 2-4.

Outros fatores comprovadamente também contribuem para aumentar o risco da TVP: cesárea, idade materna avançada, repouso prolongado, hemorragia, sepsis, multiparidade e obesidade4. As alterações da coagulação também ocorrem neste período, quando se observa um aumento considerável dos fatores II, VII e X a partir do segundo trimestre. O aumento da produção de Fibrina ocorre proporcionalmente ao decréscimo do nível plasmático de proteína S, enquanto os níveis de proteína C permanecem inalterados. O sistema fibrinolítico tem sua atividade inibida principalmente no terceiro trimestre.
Algumas recomendações devem ser observadas para prevenção das doenças tromboembólicas:

• Toda mulher grávida deve ser investigada em relação aos fatores de risco de TVP. Esta avaliação deve ser refeita na ocorrência de complicações, principalmente aquelas envolvendo hospitalização.
• Grávidas com história prévia de TVP devem ser investigadas clínico-laboratorialmente em busca de algum tipo de trombofilia.
• Sinais clínicos de TVP ou tromboembolismo pulmonar devem ser imediatamente tratados com anticoagulação, antes mesmo da realização de exames complementares.

Pacientes com história prévia de trombose venosa profunda dos membros inferiores são, na clínica diária, as com risco elevado mais comumente encontradas e deverão receber profilaxia para novos episódios, através do uso de meias elásticas compressivas (20 a 30 mmHg). Já aquelas com história prévia de tromboembolismo pulmonar deverão ter sua história clínica detalhada, visando estabelecer se a causa provável da trombose tratava-se de fator temporário – imobilização ou trauma, por exemplo – ou fator contínuo, como nos casos de trombofilia. Neste último caso, as pacientes deverão ser enquadradas em protocolo de prevenção medicamentosa anticoagulante (5).

O tratamento da DVT na gravidez segue o mesmo princípio das mulheres não grávidas, que é o da anticoagulação plena por período que varia entre 3 a 9 meses, exceto nos casos de trombofilias, quando esta pode se estender por toda a vida. A principal diferença no tratamento é que os anticoagulantes orais cumarínicos atravessam a barreira placentária e têm um comprovado potencial teratogênico de até 30%, conhecido como síndrome warfarínica fetal (5-7).

O mesmo não acontece com as Heparinas, que são, portanto, o tratamento anticoagulante de escolha na gravidez. Já durante o puerpério, dois estudos convincentes já demonstraram que os anticoagulantes orais são seguros durante a amamentação. O tratamento prolongado com heparinas tem dois principais riscos - a trombocitopenia e a osteoporose – que devem ser regularmente monitorizados 7.

As heparinas são subdivididas em duas categorias: 1- heparina não fracionada, ou standard, que possui uma apresentação para emprego venoso e outra de emprego subcutâneo. 2- Heparina de baixo peso molecular (HBPM), de emprego exclusivamente subcutâneo.

O tratamento com heparina standard requer hospitalização para controle laboratorial diário e ajuste da dose. Esta é administrada duas vezes por dia na dose total de 225 UI/kg de peso/dia. Ocorrendo assim o aumento natural da dose no segundo e terceiro trimestres da gravidez. Esta dose deve ser controlada com averiguações plasmáticas periódicas mantendo-se o nível plasmático de Heparina entre 0.05-0.25 UI/ml e o PTTa cerca de 2 a 3 vezes o aferido antes do início do tratamento.

Já as HBPM, apesar de terem custo mais elevado, em geral não requerem hospitalização e têm um risco menor de trombocitopenia e osteoporose. Podem ser administradas uma única vez ao dia na dose de 1,5 mg/kg e não necessitam de monitorização laboratorial.

Numa avaliação geral, o principal aliado da prevenção e tratamento das doenças tromboembólicas é a investigação clínica ativa e rotineira dos fatores de risco e história clínica. Isto leva a uma prevenção mais eficaz e diagnóstico precoce, chaves no combate a este significativo fator de morbidade e mortalidade durante a gravidez.

Referencias

1. The National Institute for Clinical Excellence, Scottish Executive health Department and Department of Health, Social services and Public Safety: Northern Ireland. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-99. London: TSO, 2001. Disponível em: www.cemach.org.uk
2. Ginsberg JS, Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost 2003; 1:1435-42.
3. Ben-Meir A, Varon D, Gielchinsky Y, et al. Prevention of venous thromboembolism in obstetric & gynecology – an . Harefuah 2005; 144:859-64.
4. Greer IA. Prevention of venous trhomboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:261-78.
5. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic Agents During Pregnancy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolitic Therapy. CHEST 2004; 126:627S-644S.
6. Ginsberg JS, Hirsh J, Turner CD, et al. risks to the fetus of anticoagulant therapy during pregnancy. Thromb Haemost 1989; 61: 197-203.
7. Hall JAG, Paul RM, Wilson KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy.  Am J Med 1980; 68:122-140.